Il Microembolismo nelle stenosi a rischio : monitoraggio TCD Paolo Limoni Bologna Segretario SINSEC

Stenosi a rischio Placca eterogenea ipoecoica o ecolucente Superficie irregolare Ulcerazione MES Alterazione velocità di flusso ACM ipsilaterale Alterazione VMR

Stenosi a rischio Morfologia della placca rischio di embolizzazione Entità della stenosi probabilità di chiusura con/senza embolizzazione

monitoraggio degli emboli High Intensity Transient Signal Micro Embolic Signal

‘Multi-Range’ Doppler

MES e stenosi carotidea Sintomatica Review della Letteratura 17 studi dal 1993 al 2007 MES si correlano con il grado di stenosi MES presenti dal 18% al 100% dei casi (anche sten.100%) Aumento MES = aumento grado di stenosi

MES e stenosi carotidea Sintomatica Impatto sulla Prognosi Daily-risk per stroke e TIA 1,3% / giorno MES + 0,3%/ giorno MES- 30-day risk per stroke e TIA 21% MES+

MES e stenosi carotidea Asintomatica Review della Letteratura 11 studi dal 1993 al 2007 MES presenti dal 2% al 29% dei casi Diversi criteri per definire i pazienti MES+ Overall Prevalence è bassa , anche nei casi con stenosi serrata

MES e stenosi carotidea Asintomatica Impatto sulla Prognosi MES + rischio per eventi ischemici 0,5% per settimana 28,7% per anno MES- rischio per eventi ischemici 0,005% per settimana 2,6% per anno

Prevalence of MES in asymptomatic carotid stenosis 202 pts with 60-99% asymptomatic stenosis 10% had MES MES detection do not selects high-risk subjects for CEA Abbott, Stroke, 2005 319 pts with >60% asymptomatic stenosis 10% had MES MES no benefit from CEA or stenting / surgical risk <1% +MES CEA of stent as symptomatic if surg.risk <3% Spence, Stroke, 2005

MES e stenosi carotidea Sintomatica CEA is of proven benefit

MES e stenosi carotidea Asintomatica CEA is of a less clear benefit ACST study : 32 pts need to undergo op. to prevent one disabling stroke or death in 5 yrs period

Asymptom. Carotid Stenosis : no studies available to determine whether the presence of MES has a predictive value

Monitoraggio TCD per MES : Istruzioni per l’uso Registrazione sempre bilaterale Tempo dipende dalla patologia ( 30’ valvole cardiache; 60’ FA+ictus acuto+stenosi carotide) Quante volte 1 per le valvole 2 o + per le altre TCD modello dual-gate

86 pts symptomatic in the last 30 (mean 7,3)days If tolerance for and applicability of 1-hour transcranial Doppler monitoring for embolic signals is limited, monitoring may be stopped after 20 to 30 minutes without loss of clinically relevant information if no more than 2 signals in 20 minutes or 3 signals in 30 minutes have been detected or if their number already exceeds 10 signals in 20 minutes or 15 signals in 30 minutes. Otherwise, patients should be encouraged to tolerate ongoing monitoring for a maximum of 1 hour.

Durata MES + nei primi 10 minuti nel 60% dei casi che risultavano positivi dopo 1 ora Il 90% di questi era già positivo entro i primi 30 minuti Se dopo 60 minuti la registrazione è negativa, il monitoraggio cessa ed il paziente viene considerato MES -.

MES Recording The Gold standard is to record the raw Doppler signal onto digital audio tape and subsequentially play it back through the signal processor, reviewing it in real-time both visually and audibly. ( International Consensus Group on Microembolus Detection – Stroke 1998;29:725-729) This is time-consuming and not applicable in clinical practice. Markus,2000

Monitoraggio MES è un esame time-consuming MA se il monitoraggio si ferma non appena viene rilevato il primo MES, la validità clinica può essere più evidente

Considerazioni Finali . 1 Stenosi sintomatica : MES presenti in circa la metà dei casi Correlazione con il grado di stenosi Rischio di eventi futuri 7 volte superiore rispetto ai casi MES- Registrazione MES identifica pazienti ad alto rischio di eventi ricorrenti , quindi è strumento affidabile per la stratificazione.

Considerazioni Finali . 2 Sebbene nei pazienti asintomatici il rischio di stroke è TIA è aumentato di 10 volte nei casi MES+ rispetto ai MES-, l’uso del monitoraggio TCD non ha ancora una solida indicazione clinica . Piccoli gruppi di pazienti MES+ ? ACES ( Asymptomatic Carotid Emboli Study )?

Grazie per l’attenzione PW probe artery embolus