WAIT AND SEE ASL Lanciano –Vasto Ospedale San Pio da Pietrelcina – Vasto Unità Operativa di Urologia Prof. Luigi Schips WAIT AND SEE Fabiola Tamburro

INTRODUZIONE 1 Aumento di diagnosi di incidentalomi Maggiore incidenza in pz > 65-70 anni Maggiore comorbidità Aumento del rischio chirurgico

Pazienti altamente selezionati INTRODUZIONE 2 Tumori renali di piccole dimensioni hanno una bassa velocità di crescita ed una bassa potenzialità metastatica WATCHFUL WAITING Pazienti altamente selezionati

STORIA NATURALE 29 pazienti con 32 masse renali (7 lesione cistica complessa) e con T < 4 cm Follow-up 27,9 mesi La crescita annua 0,09 cm per le cisti; 0,11 per lesioni solide Solo 1/3 pz vanno incontro a crescita delle masse renali 9 pz trattati con terapia chirurgica Volpe et al.The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100: 738-45

STORIA NATURALE Possibile un’iniziale terapia di attesa in pazienti selezionati (anziani e con aumentato rischio chirurgico)

La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni crescono lentamente STORIA NATURALE Studio prospettico 13 pazienti con tumori renali di piccole dimensioni Follow-up 42 mesi La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni crescono lentamente Rendon et al. The natural history of small renal masses. J. Urol 2000; 164: 1143-7

STORIA NATURALE La sorveglianza è un’opzione possibile e soddisfacente nei pazienti con una aspettativa di vita ridotta o in quelli inseriti in protocolli clinici Rendon et al. Expectant management for the treatment of small renal masses. Urol oncol 2006; 24: 62-7

STORIA NATURALE CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI TUMORI E´ DI 4 CM FOLLOW-UP OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI OGNI ANNO A SEGUIRE

234 piccoli tumori non trattati STORIA NATURALE 234 piccoli tumori non trattati Follow-up medio 34 mesi L’analisi di questi dati rivela che la > parte di queste lesioni (2,6 cm di media) ha una bassa velocità di crescita (0,28 cm per anno) e un rara tendenza alla metastatizzazione (1%) durante la sorveglianza Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425-31

STORIA NATURALE Le dimensioni iniziali del tumore non rappresentano fattore predittivo per la velocità di crescita Il cut-off è di 3 cm In realtà non esiste una assoluta sicurezza di cut-off per la sorveglianza, poiché la potenzialità metastatica non può essere prevista (fino al 3%, se < 3 cm)

STORIA NATURALE 43 pazienti con 46 masse renali (24% dei tumori > 4 cm) sotto sorveglianza attiva Follow-up medio 36 mesi Kouba et Al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J. Urol 2007; 177: 466-70

Crescita media del 74% è di 0,35 cm l’anno STORIA NATURALE Crescita media del 74% è di 0,35 cm l’anno 13 pz vengono sottoposti a chirurgia (intervallo medio 12 mesi) Gli Autori concludono che un’attiva sorveglianza per le masse renali piccole è un’opzione in pz altamente selezionati

Istologia e dimensioni del tumore In una review dei dati di letteratura sono stati confrontati l’oncocitoma vs RCCs 76 tumori (12% oncocitoma; 88% di RCCs) Le dimensioni iniziali del tumore ( 2 vs 2,2 cm) La velocità di crescita ( 0,16 vs 0,35 cm per anno) Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and rewiew of the wordl literature. J Urol 2006; 175: 425

Istologia e dimensioni del tumore Studi retrospettivi 2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni (12% benigni; 87% maligni) Relazione diretta tra volume e possibilità di Malignità vs benignità Ca a cell. chiare vs RCC papillare Alto grado vs basso grado Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217 Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317

Istologia e dimensioni del tumore Le dimensioni del tumore sono un fattore predittivo? SI …. … però non danno adeguate informazioni sul trattamento ottimale

Istologia e dimensioni del tumore Ci sono tumori renali inoffensivi? NO Anche lesioni piccole possono progredire verso la malattia metastatica

Velocità di crescita Qual è la velocità di crescita dei piccoli tumori renali? 0,3 cm per anno Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425

Velocità di crescita C’è correlazione fra la velocità di crescita di piccoli tumori e l’età? SI Sembra esserci una relazione inversa tra l’età e la velocità di crescita

BIOPSIA RENALE Studio retrospettivo (70 biopsie renali) 1/3 di lesioni benigne 1 sola complicanza (ematoma) La biopsia evita l’intervento in 1/3 di pz Vasudevan et al: Incidental renal tumours: the frequency of benign lesions and the role of preoperative core biopsy. BJU Int 2006 97: 946

Biopsia renale Controverso il ruolo della biopsia Indicazioni aumentate Non disseminazione neoplastica Utile per pianificare strategie di vigilanza Utile integrare con immunoistochimica Indicata per piccole masse dubbie, se condiziona iter terapeutico

contro la sorveglianza Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna Biopsia pre-operatoria inaccurata Non follow-up standardizzato per la sorveglianza Imaging insufficiente per la predizione storia naturale La sorveglianza = assunzione di rischio !!! In caso di progressione metastatica non terapie sistemiche valide

CONCLUSIONI 1 26-33% di tumori non mostra una crescita radiografica è stato suggerito che un breve periodo di attiva sorveglianza potrebbe essere attuato in masse renali selezionate limitatamente ai tumori a bassa crescita

CONCLUSIONI 2 Solo in pazienti altamente selezionati Follow-up rigoroso Nella maggior parte dei pazienti il gold standard rimane la chirurgia Tecniche ablative