La continenza nel paziente mieloleso: ruolo della riabilitazione Infermieristica nefro-urologica: migliorare l’assistenza al passo coi tempi La continenza nel paziente mieloleso: ruolo della riabilitazione Gemma Siano U.O. Medicina Riabilitativa P.O. Giovanni da Procida Salerno

La funzione vescico sfinterica consiste nella capacità di accumulo delle urine in vescica e nella periodica espulsione volontaria (RIEMPIMENTO– SVUOTAMENTO)

un’entità unica nel suo genere : Il muscolo detrusore della vescica è un’entità unica nel suo genere : è l’unico muscolo liscio ad innervazione autonoma a contrarsi sotto il controllo della volontà, mediato anche da riflessi a partenza somatica.

La minzione è un evento neuromuscolare dipendente da: Innervazione vescicale intatta. Integrazione SNV e SNC Riflessi periferici (circuiti riflessi) Integrità apparato vescico-sfinterico

Innervazione parasimpatica Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrale Distribuita attraverso il plesso pelvico e i suoi rami uretrali Azione: nella fase di svuotamento Tipo: involontaria eccitatoria sulla vescica (contrazione del detrusore) inibitoria sull’uretra prossimale e sul collo vescicale (rilasciamento dello sfintere liscio uretrale)

Innervazione simpatica Origina dai nuclei intermedio-laterali del midollo toraco-lombare (da T10 a L2), tramite il plesso ipogastrico Azione: nella fase di riempimento Tipo : involontaria inibitoria sulla vescica (con blocco del parasimpatico) eccitatoria sull’uretra prossimale e la base vescicale

Innervazione somatica Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrali e raggiunge lo sfintere striato esterno dell’uretra attraverso il nervo pudendo Azione: volontaria Tipo: eccitatoria o inibitoria sullo sfintere striato

Innervazione sensitiva Origina dalle fibre amieliniche (α,δ) e fibre mieliniche di tipo C, che raccolgono impulsi nocicettivi e tensocettivi, inviandoli ai centri superiori, che avvertono e codificano la sensazione di pienezza vescicale, di bisogno impellente e di dolore.

Centri di controllo sovraspinali Centri corticali: corteccia prefrontale dx giro cingolato anteriore dx giro precentrale (area motoria) Regione pontomesencefalica sostanza grigia periacqueduttale tetto del ponte (regione L e M)

Disfunzioni minzionali neurogene: approccio diagnostico Topografia della lesione (livello lesionale e sua importanza anatomica) Esordio ed evoluzione (acuta o cronica) Natura della lesione neurologica

Lesioni neurologiche a sede sottopontina sovrasacrale Caratterizzate da una iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica (con aumento dell’attività sfintero-uretrale) Clinica : incontinenza urinaria Residuo post-minzionale : anche elevato

Lesioni neurologiche a sede sacrale e periferica Caratterizzata da ipo-areflessia detrusoriale Clinica: ritenzione urinaria più o meno completa Può associarsi a incontinenza urinaria da rigurgito (overflow incontinence) o a episodi di incontinenza da sforzo ( stress incontinence)

Approccio diagnostico Anamnesi Esame clinico neurourologico Diario minzionale Studio urodinamico (cistomanometria e studio pressione-flusso)

Valutazione urodinamica (International Consultation on Incontinence) Permette di distinguere vari pattern disfunzionali: Iperattività detrusoriale con sinergia detrusore sfintere Iperattività detrusoriale con ipocontrattilità detrusoriale (DHIC) Areflessia detrusoriale

Per classificare con esattezza ogni singolo caso occorre, dopo un’attenta valutazione, specificare quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, dello sfintere liscio e dello sfintere striato, facendo riferimento sia alla funzione di raccolta sia a quello di svuotamento (classificazione di Carone)

C S D Bn Us Ru R / Uut / Cc AD I R H Q Sistema standardizzato di valutazione della vescica neurologica nel mieloleso a cura di Roberto Carone (1998) SIUD-SoMIPar C S D Bn Us Ru R / Uut / Cc AD I R H Q

Il concetto funzionale di vescica bilanciata o non bilanciata (Bors e Connor) va integrato con il concetto clinico di sistema a rischio: disfunzione vescico-uretrale che si ripercuote negativamente sull’alto apparato urinario e quindi sulla funzionalità renale.

Vescica neurologica complicata: fa riferimento alla presenza di quei fattori funzionali ( reflusso vescico-ureterale, disreflessia autonoma, IVU recidivanti sintomatiche) che condizionano la scelta di una determinata strategia terapeutica.

Tutte le scale di misura dell’indipendenza funzionale nelle ADL contemplano specifici items concernenti il controllo sfinterico e le attività correlate alla sfera uro-ano-genitale (trasferimento alla toilette, atto del vestirsi, svestirsi etc): tali items incidono in dette valutazioni fino al 30% del punteggio totale

Scala di Barthel FUNZIONE INCAPACE INSICURO AIUTO MOD. AIUTO MIN. INDIP.

Scala F.I.M. livelli Punteggio totale L V Mobilità Letto – sedia-carrozzina W.C. Vasca o doccia Locomozione Cammino, carrozzina Scale Comunicazione Comprensione Espressione Capacità relazionali – cognitive Rapporto con gli altri Soluzione dei problemi Memoria C O N Cura della persona Nutrirsi Rassettarsi Lavarsi Vestirsi, dalla vita in su Vestirsi, dalla vita in giù Igiene personale Controllo sfinterico G vescica H alvo Punteggio totale 7. AUTOSUFFICIENZA COMPLETA 6. AUTOSUFFICIENTE CON ADATTAMENTI SENZA ASSISTENZA A S I T E Z NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE 5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE 4. ASSISTENZA MINIMA 3 ASSISTENZA MODERATA NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA livelli L V

Non soltanto dal grading e staging della patologia neurourologica, ma anche e soprattutto dalla valutazione clinica e generale della persona deriva la strategia terapeutica.

L’assistenza alla persona con lesione midollare richiede: Strutture e strumenti adeguati Atti e tecniche di assistenza adeguati Conoscenza Organizzazione Disponibilità

L’intervento deve essere : Individualizzato Omogeneo Globale

Rieducazione vescico-sfinterica : outcome svuotamento vescicale efficace con manovre mirate utilizzo cateterismo intermittente continenza socialmente utile ( 3 ore) preservazione alte vie urinarie

Si tende ad attribuire il danno biologico alla sola disabilità motoria secondo l’immagine comune dell’individuo in carrozzina In realtà la complessa compromissione di altre funzioni mina l’equilibrio cinestesico della persona con lesione midollare e rende l’interazione con il proprio ambiente di vita molto più problematica di quanto appaia

Il trattamento riabilitativo della vescica neurologica va al di là del semplice trattamento di un organo o di una regione, nonostante il suo tecnicismo di fondo e le basi scientifiche su cui riposa, e deve essere inserito nel contesto di un programma integrato

La scelta di un trattamento riabilitativo adeguato deve tener conto delle relazioni tra danno neurologico e disabilità/handicap Nel caso della disfunzione vescico-sfinterica, è opportuno effettuare la valutazione di: 1. Invalidità (incontinenza) 2. Deficit obiettivi (alterazioni funzionali e danni organici) 3. Grado di disabilità ( problemi di vita quotidiana)

Compito delle manovre riabilitative vescicali è quello di ottenere uno svuotamento vescicale completo a basse pressioni, salvaguardando la funzionalità renale e prevenendo le infezioni, favorendo la continenza

Possibili manovre per sostituire la minzione - Cateterismo intermittente Percussione sovrapubica - Elettrominzione (stimolazione diretta delle radici sacrali mediante neurostimolatore di Brindley)

Percussione sovrapubica ( PSP) Deve essere riservata a casi selezionati Prevede un follow up accurato per il monitoraggio della morfologia vescicale Necessita a volte di completamento con CIC ( cateterismo intermittente pulito)

Stimolazione elettrica intravescicale Tecnica riabilitativa per il ripristino della minzione fisiologica indicata nei disturbi di svuotamento e/o immagazzinamento da cause neurologiche congenite o acquisite Obiettivi: Miglioramento della sensibilità vescicale Aumento della capacità vescicale Aumento della compliance vescicale Induzione di contrazioni vescicali Raggiungimento di una minzione volontaria

Trattamento farmacologico Anticolinergici: ossibutinina,tolterodina, cloruro di trospio Alfalitici Tossina botulinica intrasfinterica o intradetrusoriale

RIABILITAZIONE AUTOGESTIONE AUTONOMIA

La più importante cosa da tener presente, quando ci troviamo di fronte ad una vescica neurologica, è che essa fa parte di un uomo, e che con la minzione, come in molte altre situazioni, l’uomo ha trasformato una funzione fisiologica in un modello di comportamento. ciò vuol dire che il reinserimento sociale sarà facilitato grandemente dalla possibilità che l’uomo ha di seguire questo modello di comportamento (H.S. Talbot)

“…Avevo male, non potevo più muovermi…arrivato in ospedale sentii che il mio destino non mi apparteneva più…” (A. Lefranc) È compito degli operatori condurre la persona a riscoprire la propria unità, tramite un intervento assiduo, puntuale, interdisciplinare, olistico