TC MR: Immagini di pronto soccorso D.Mardighian U.O. Neuroradiologia Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia SNO 2015 COMO

Imaging Evidence to Assess Ischemia CT Early CT signs of ischemia (>1/3 MCA distribution) associated with large strokes, increased risk of hemorrhagic transformation and poor outcome (strong evidence) ASPECTS superior interobserver agreement modestly improved accuracy for predicting functional outcome performed the same as the MCA rule for predicting symptomatic hemorrhage MR DWI > CT for identifying acute ischemic stroke within the first 12 hours of symptom onset (strong evidence) MR imaging does not necessarily have a greater influence than CT on decision-making or clinical outcomes in the acute setting, given its limited availability and the need for patient screening Sanelli et al. Imaging and Treatment of Patients with Acute Stroke: An Evidence-Based Review. American J Neuroradiol June 2014

NEUROIMAGING OF ACUTE ISCHEMIC STROKE “Baseline CT + NIHSS” non è più uno standard accettabile nei trials clinici La tecnologia attuale consente una rapida esecuzione di angio-TC (CTA) e TC-perfusione (CTP) con bassi livelli di irradiazione e quantità di mdc somministrata Imaging core/penombra con CTP o PWI/DWI MRI in pazienti candidati a terapia venosa/endovascolare Selezione dei Pz oltre la finestra terapeutica IV nonostante consenta intervalli di tempo ridotti tra esordio dei sintomi e riperfusione

Perfusion CT analisi quantitativa> CBV AJNR Am J Neuroradiol 30:722–27 Apr 2009 Core ischemico Perfusion CT analisi quantitativa> CBV Fattore predittivo indipendente infarto finale outcome clinico Ricanalizzazione ≠ Riperfusione

ESCLUSIONE PAZIENTI CON ASSENZA DI MISMATCH

M, 77aa, emiplegia dx ed afasia, NIHSS 20 TC eseguita a 2h M, 77aa, emiplegia dx ed afasia, NIHSS 20 TC eseguita a 2h.30 dall’insorgenza dei sintomi

Stentriever in ACM sx

TAC a 72 h

INCLUSIONE PAZIENTI OLTRE LA FINESTRA TERAPEUTICA IV o NELLO STROKE AL RISVEGLIO

08:00: insorgenza acuta emiparesi dx e disartria 10.00: PS Ospedale della Provincia 10.45: CT ipodensità precoce (TELESTROKE) Ore 12.00: Stroke Unit Spedali Civili NIHSS 10 Ore 12:20: Angio-TC + Perfusione

ANGIOGRAFIA 12.50 13:25 Tromboaspirazione TC a 24 ore Dimissione domicilio dopo 9 gg (NIHSS 2) mRS 1 a 3 mesi

TC/ANGIO PERFUSIONE: ASPETTI TECNICI protocollo angio-TC/perfusione con ampio range movimento continuo e bidirezionale del lettino durante l’acquisizione dei dati ricostruzioni a 5 mm di spessore su encefalo mappe MTT CBV ricostruzioni a 1.5 mm su tutto il volume di acquisizione per angio-TC Post-processing su workstation satellite Morhard et al. Advantages of extended brain perfusion computed tomography: 9.6 cm coverage with time resolved computed tomography-angiography in comparison to standard stroke-computed tomography. Invest Radiol 2010 12

INTEGRAZIONE CTP-CTA ANGIOTC CIRCOLO INTRACRANICO-TSA -PERFUSIONE SOMMINISTRAZIONE DI UN UNICO BOLO DI MDC (50 ML) Range di Acquisizione

ANGIOTC 4D VOLUME 3D con mdc Sequenza dinamica di perfusione Risoluzione temporale  1.8 s Angio-TC 4D "Time Resolved" Campionamento sequenziale automatico dal volume dinamico di perfusione

TC perfusione: Angio-tc 4d 15

Perfusione Basale Vascolare Perfusione

Circoli collaterali Collateral perfusion is widely recognized to vary across individuals and exerts a dramatic effect on baseline variables ...stroke severity, imaging findings, and therapeutic opportunities Collaterals have been recognized to influence recanalization, reperfusion…..and subsequent neurological outcomes after stroke Collaterals may be more influential than the choice of treatment modality Liebeskind DS. Collateral lessons from recent acute ischemic stroke trials. Neurol Res. 2014 May

F, 47aa emiparesi dx, afasia da 1h NIHSS 17 Iperdensità ACM sn. Ipodensità insula

Pattern di penombra e piccolo core nel lenticolare sn

Occlusione ACM Non visibile a.lenticolare laterale Collaterali leptomeningei efficaci

Apertura di Stentriever con by-pass temporaneo Trombectomia con rimozione del coagulo

Procedura eseguita in regime di sedazione, Pz cosciente Puntura femorale-ricanalizzazione: 22 min L’infarto coincide con il core ischemico TCP Pz asintomatica in terza giornata

CTP limiti Soglia ischemica tempo-dipendente Variabilità valori CBV e CBF Acquisizione dei dati, risoluzione temporale, quantità mdc e velocità di iniezione Assenza di standardizzazione dell’analisi dei dati Software e algoritmi matematici

Angiografo biplano flat panel Mappe PBV (CBV) prima e dopo ricanalizzazione Predittore outcome clinico

TC + PBV su angiografo di ultima generazione

Mappe PBV Parenchimal blood volume

PROTOCOLLO RM ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA (Parallel Imaging, Sense, Grappa, Propeller) DWI SE-EPI 128x128 TA <2 min T2 FLAIR FSE IR 256x256 TA <2min PWI GRE-EPI 128x128 MDC 0.1mmol/kg 4-7 ml/s ritardo 5/10 s TA 90 s T2*GRE 128x128 TA<3min MRA 3D-TOF 256x256 TA<4 min

Riconoscimento Tessuto a rischio di infarto il modello RM“mismatch DWI-PWI” occlusione embolica ACM sinistra  CBF  CBV autoregolazione  MTT Penombra ischemica scambio O2 glucosio e ioni mantenuto CBF 10-20 ml/100 g/min ischemia reversibile (PWI) CBF CBV autoregolazione Core ischemico danno membrana cellulare blocco metabolico (pompa NA/K) CBF <10 ml/100 g/min danno irreversibile - infarto (DWI) Sorensen et al.: Hyperacute stroke: evaluation with combined multisection diffusion-weighted and hemodynamically weighted echo-planar MR imaging. Radiology 1996, 199(2): 391- 401 28

Identificazione Ischemia ADC Apparent Diffusion Coefficient DWI

ANGIORM Trombosi acuta ACI sx 30

RM perfusione (Rosen B et al. Magn Reson Quart 5 (4): 263-281, 1989) Tempo di picco picco dati fit rCBV rCBF rCBV rMTT 31

scambio O2 glucosio e ioni mantenuto autoregolazione  CBF  CBV MTT Penombra ischemica scambio O2 glucosio e ioni mantenuto ischemia reversibile CBF 10-20 ml/100 g/min autoregolazione  CBF  CBV Core ischemico danno membrana cellulare blocco metabolico (pompa NA/K) danno irreversibile - infarto CBF <10 ml/100 g/min

RM e STROKE acuto nella pratica clinica Quali pazienti? Discordanza clinica/ reperti TC Selezione dei PZ con onset più tardivi Sospetto stroke circolo posteriore Percorso intraospedaliero centrato su questa metodica

Ringraziamenti U.O. Neuroradiologia Spedali Civili Dott. Michele Frigerio U.O. Neurologia Vascolare - Stroke Unit Dott. Angelo Costa Dott. Nicola Gilberti Dott. Alessandro Gamba