Metabolismo delle proteine : L’organismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali Quelli in eccesso vengono utilizzati per sintetizzare altre molecole. Prima però il gruppo amminico va rimosso, con reazioni di transaminazione e deaminazione. Infatti l'azoto non è metabolizzabile, e viene allontanato mediante i trasportatori glutammato, glutamina ed alanina. Il luogo di raccolta di questo azoto è rappresentato dagli epatociti. l’azoto viene trasformato dal fegato in sostanze azotate di rifiuto, quali urea, acido urico ecc. La parte che resta degli aminoacidi dopo la deaminazione viene trasformata in glucosio o acidi grassi.

Urea =Azotemia L’urea è il prodotto finale del metabolismo azotato, è sintetizzata dal ciclo dell’urea a partire dall’Ammoniaca o per ossidazione degli AA. Si accumula nel sangue perché il rene non è più in grado di eliminarla. L’Azoto ureico è circa uguale a circa la metà della concentrazione plasmatica dell'urea La nausea, il vomito, l’alito che ricorda l'urina, la gastrite e l’esofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovuti all’accumulo di urea, e possono causare malnutrizione.

La dieta è uno dei cardini nella terapia conservativa delle malattie renali. La dieta deve contribuire a: 1. Prevenire segni e sintomi della patologia renale 2. Rallentare o arrestare il peggioramento della funzione renale 3. Prevenire la terapia dialitica 4. Prevenire la malnutrizione

The “Modification of Diet in Renal Disease” Study Lo studio MDRD Study era un trial clinico, randomizzato, prospettico sugli effetti della restrizione delle proteine e del fosforo nella dieta e di 2 differenti livelli di controllo della pressione arteriosa sulla progressione della insufficienza renale in pazienti con patologia renale (Durata 3 aa, arruolati più di 500 individui)

Incidenza cumulativa di insufficienza renale e morte Ogni riduzione di intake di 0,2 g/kg/die= riduzione 14% rischio

Riduzione 38% della fase dialitica

Clearance della creatinina formula di Cockroft-Gault Uomini = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) Donne = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) x 0,85 Cl Cr normalizzata = Cl Cr x 1,73 / Sup. Corp.

Formula MDRD GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x {età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x 1,21 se afro-americano Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati secondo lo standard raccomandato dal NKDEP (cioè uno standard derivato da misure in GC o LC-IDMS).

Caratteristiche del pz con Insufficienza renale 1. Iperazotemia-iperuricemia 2. Iperfosforemia 3. iperpotassiemia 4. Ipertensione Art./ Edemi 5. Acidosi Metabolica 6. Iperlipidemia 7. Malnutrizione (S anoressico-cachettica)

LA Dieta DEL PAZIENTE NEFROPATICO

I pilastri della Dieta l’apporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die) 2. Dieta ipoproteica: Nelle forme lievi mantenere l’assunzione di proteine ad alto valore biologico (animali) e togliere le altre proteine (vegetali) per sostituirle con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine, totalmente privi di proteine 3. Nelle forme gravi dieta aproteica.

Proteine “nobili”, ad alto valore biologico (migliori dal punto di vita nutrizionale, con aa essenziali) Sono presenti negli alimenti di origine animale, più nobili di quelle di origine vegetale

L’apporto calorico elevato sarà garantito da carboidrati e lipidi. 4. I carboidrati sono forniti da pane e pasta aproteici, fette biscottate aproteiche, farina aproteica, riso e patate bolliti, frutta, zucchero, miele, marmellate. 5. I lipidi sono forniti prevalentemente da oli vegetali (olio d'oliva), margarina, burro. Vanno evitati i prodotti caseari che apportano fosforo

Riducendo l’apporto proteico si riduce l’assunzione di aminoacidi solforati, e quindi di idrogenioni, quindi la dieta ipoproteica riduce l’acidosi metabolica, che aumenterebbe il catabolismo proteico, in particolare a livello muscolare. l’acidosi metabolica è una delle principali cause della negatività del bilancio azotato 6. Limitare apporto di potassio da frutta e verdura 7. l’apporto idrico, in pazienti in terapia dietetica, in particolare negli stadi IV° e V° , nelle quantità strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete

le diete nel Nefropatico IPOPROTEICA LIEVE IPOPROTEICA SEVERA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI

GFR < 60 mL/min/1.73 m2

DIETA IPOPROTEICA LIEVE IRC di I e II grado (oppurecreatinina è tra 1.7 e 1.9 mg/dl ) Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono: Uomo apporto 44 -56 g Donna apporto 40 -52 g

Colazione Metà mattina Pranzo Uomo 75 Kg 50 g di latte + tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 1 fetta di pane o 3 fette biscottate Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici Carne 80 g condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane comune 90 g Oli vegetali

Metà pomeriggio Cena 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero 1 frutto di stagione Cena Pastina in brodo Pesce g 100 condito con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane g 90 Sale 2-3 g/die

Prodotti aproteici Consente al paziente di introdurre una maggiore quantità di proteine animali

La farina di frumento (o grano duro) è composta soprattutto da amido (70%) proteine in quantità minore ( 10-15 %) cellulosa sali minerali e vitamine. Le proteine del frumento suddivise in funzione della solubilità in classi: - le albumine solubili in acqua - globuline solubili in soluzioni saline neutre Queste due comprendono enzimi - gliadine solubili in alcol diluito (insolubili) sono monomeriche, se ne possono distinguere una ventina - glutenine solubili in acidi diluiti (insolubili) ricche in prolina e acido glutammico. Sono proteine polimeriche Il glutine è un complesso proteico costituito da un insieme di gliadine e glutenine Il glutine è costituito soprattuto da proteine (85%) amido, lipidi e acqua (5%) Si forma soprattutto in seguito all’idratazione della farina. Le farine di frumento

DIETA IPOPROTEICA SEVERA IRC III, IV, V stadio (creatinina è superiore ai 2 mg/dl) Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono: Uomo apporto 35 - 45 g Donna apporto 30 - 42 g

Colazione Metà mattina Pranzo 50 g di latte + tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate aproteiche Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici Carne 60 g condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane comune 100 g

Metà pomeriggio Cena 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero 1 frutto di stagione Cena Pastina aproteica in brodo Pesce g 100 condito con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane g 100

In questa dieta la pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale. Ridurre l’assunzione di potassio e fosforo

La cottura riduce fosforo e potassio Il potassio Il potassio è un minerale ubiquitario negli alimenti prestare attenzione all’introduzione di frutta e verdura, preferibilmente cotti Ricche Patate, funghi, spinaci, rucola, finocchi < 1 g/die La cottura riduce fosforo e potassio

Alimenti ad elevato contenuto di Potassio

Il fosforo I suoi livelli ematici sono aumentati, in genere nelle fasi avanzate dell’IRC al fine di prevenire o controllare l’osteodistrofia uremica Se fosforo è alto, aumenta PTH che riassorbe l'osso Calcificazioni dei tessuti: precipita come fosfato di calcio nelle arterie, rene, tess. periarticolari)

Alimenti particolarmente ricchi di fosforo da ridurre sono latte, formaggi,tuorlo d'uovo. Anche carne e pesce contengono fosforo ( in misura minore dei prodotti caseari), ma sono indispensabili per il loro contenuto in proteine ad alto valore biologico. 0,8-1 g/die (Totale 600-700 mg/die)

DIETA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI La dieta vegetariana è una dieta utile anche quando la funzionalità renale è gravemente ridotta E’ l’ultimo tentativo prima della dialisi Fornisce 0.3 g/kg peso corporeo Utile a prevenire segni e sintomi dell'uremia (nausea, vomito, astenia), riduce l'azotemia Previene iperparatiroidismo

Studio MDRD

Vengono esclusi completamente gli alimenti di origine animale (carne, pesce, latte, formaggi, uova,…) che vengono sostituiti dai Chetoanaloghi (aminoacidi privati del gruppo aminico).1 cp/4.5-5 kg peso corporeo I chetoanaloghi vengono trasformati dall’organismo nei corrispondenti aminoacidi essenziali utilizzando l’azoto degli aminoacidi non essenziali derivati dalla frutta e dalla verdura.

Colazione Metà mattina Pranzo 35 Kcal/kg 20 g/proteine 1 tazza di tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici Verdura 1 porzione abbondante condita con olio Pane comune 100 g Miele,marmellate, caramelle Limitare legumi e funghi per proteine e fosforo

Metà pomeriggio Cena 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero 1 frutto di stagione Cena Pastina aproteica in brodo Verdura 1 porzione abbondante condita con olio Pane g 100 Anche alcolici Patate bollite anche tutti i giorni: aumenta potere calorico

Nessun alimento di origine animale (carne, pesce, ecc..) Supplementazione: AA essenziali e chetoanaloghi in compresse: 1 compressa per 6/7 Kg di peso corporeo, da suddividere tra i pasti.

Fosforo 300-400 mg/die I chetoanaloghi legano il fosforo e lo riducono Supplementazione di calcio riduce l'assorbimento del fosforo e contribuisce a ridurre l'acidosi metabolica

Monitoraggio Il dosaggio dell'azotemia (azoto nel sangue) o nelle urine ci indica la compliance alla dieta Se >100 mg/dl indica introduzione arbitraria di proteine oppure ipercatabolismo (poche calorie?) oppure emorragia GE Azoto urinario strettamente legato a ciò che si mangia

Stima della compliance alla dieta ipoproteica Rapporto urea plasm/creatinina < 10 Ad 75/7,5 = 10 pz compliante 150/7,5 = 20 no compliance anche la fosforemia è un indice di non compliance (aumenta) Anche bicarbonatemia (ridotta)

Stima della compliance alla dieta ipoproteica Formula (Azoto ureico urinario + Azoto ureico non urinario-fecale, desquamazione ) x 6.25 Ovvero (Azoto ureico urin (g/die) nelle 24 ore + 31 mg x kg di peso corporeo) x 6.25

Calcolo delle Proteine Ingerite azoto ureico= urea urinaria (g/die nelle 24h) /2,14 1g proteine: 6,25 g di azoto In sogg non ipercatabolico, stazionario

Compliance alla restrizione di sale Sodio=sodiuria delle 24 ore /17.1 1 g sale= 0,6 g Sodio 3 g sale= 1,8 g Sodio

Alimenti consentiti

Alimenti consentiti

La dieta nel paziente in EMODIALISI e IRA

Le proteine L’apporto proteico è: Almeno 1.2 g/kg peso corporeo Motivo: perdita importante delle proteine con la dialisi

Colazione Metà mattina Pranzo 1 tazza di tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate 1 fetta di prosciutto Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta 1 piatto abbondante condita con sugo Carne g 100 condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane comune 50 g

Metà pomeriggio Cena 1 frutto di stagione Pasta 1 piatto condita con sugo Pesce g 180 condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane g 50

In pazienti in emodialisi: Ridurre l’apporto di fosforo Ridurre l’apporto idrico a 500 cc/die Prestare attenzione all’apporto di sodio e potassio

Alimenti ad elevato contenuto di Sale: la ritenzione idrica Attenzione: i sali poveri di sodio sono ricchi in potassio

La dieta del paziente in DIALISI PERITONEALE

Le proteine L’apporto proteico sarà di 1.3 g/kg peso corporeo perché le perdite proteiche sono maggiori rispetto all’emodialisi

I carboidrati Nel liquido di dialisi sono presenti alte concentrazioni di zuccheri semplici, assorbiti tramite il peritoneo

La Malnutrizione calorico-proteica nel paziente in dialisi Durante la dialisi ( peritoneale o emodialisi) il paziente è ad elevato rischio di malnutrizione proteica per: Depressione, anoressia Aumentate perdite dialitiche di proteine

COMPLIANCE DEI PAZIENTI ALLA DIETA Difficoltà del paziente nel cambiare le abitudini alimentari

La Malnutrizione

Deficit nutrizionali La dieta ipoproteica è povera in ferro, calcio, vitamina del complesso B (folati), e C Supplementare

La dieta nella Calcolosi Renale Per calcolosi renale si intende la presenza di formazioni solide nell'apparato urinario derivate dalla precipitazione e successiva aggregazione di sostanze disciolte nelle urine

Calcolosi Ossalica In caso di calcolosi ossalica il regime dietetico è mirato a ridurre l'assunzione di ossalato limitandosi ad evitare cibi ricchi di ossalati, ridurre gli eccessi di vitamina C (poichè la vitamina C aumenta la sintesi endogena di ossalati) e ridurre l'apporto di acidi grassi che formano, nell'intestino, sali insolubili di calcio. è necessario: bere almeno 1-2 litri di acqua oligominerale /die evitare gli alimenti più ricchi di ossalato e di vitamina C fare una dieta ipolipidica; cuocere le verdure, che sono ricche di ossalati, con aceto a lfine di favorirne l'eliminazione

Contenuto di ossalati

Calcolosi Uratica La terapia dietetica consiste: nella riduzione dell' introduzione di purine e loro derivati; nella riduzione dei grassi, alcuni dei quali, essendo acidi più dell'acido urico, vengono eliminati dal rene dove si accumulano; nel limitare l'utilizzo di alimenti ricchi di fruttosio libero come il miele, la frutta molto matura, le marmellate e gli sciroppi; nell'evitare l'alcool; nell' evitare l'assunzione di spremute di limoni e arance che favoriscono la precipitazione dell'acido urico; nell' incrementare l'assunzione di liquidi sino a 2 litri al giorno, consumando acqua preferibilmente iposodica e ipocalcica

Calcolosi cistinica

SINDROME NEFROSICA : ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI CARATTERIZZATA DA: Edemi variabili fino all’ anasarca Oliguria (<400ml/24 ore) Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore Ipodisprotidemia (Proteine totali < 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia) Iperlipidemia, ipercolesterolemia

IRC con s. Nefrosica

Proteinuria In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): 15000 Dalton In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essere SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso 60.000-100.000 Dalton (SN a lesioni minime) NON SELETTIVA: proteinuria con peso molecolare >100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)

Bilancio tra liquido interstiziale e liquido vascolare: forze di Starling 68

Ipodisprotidemia IPEROSMOLARITA’ ↓ ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA ↓ FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA ↑ SECREZIONE ALDOSTERONE ↑SECREZIONE ADH

Iperlipemia Per compensare l’ipoalbuminemia il fegato: Aumenta sintesi albumina e delle globuline Attiva la glicogenolisi Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine

TERAPIA CORTISONE: Prednisone o metilprednisone DIURETICI: Spironolattone, Furosemide ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a 4mg/Kg/die in 3 dosi CALCIO ANTIOSSIDANTE (Vit.E) STATINA RIPOSO A LETTO DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA

SINDROME NEFROSICA Quadro clinico caratterizzato da proteinuria di origine glomerulare > 3,5 g/die, grave disprotidemia con albuminemia inferiore ai 3 g/die; edemi ed iperlipidemia. Perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno delle capacità di fitro dei capillari glomerulari. Esso impedisce in condizioni normali la filtrazione di molecole con diametro maggiore di 42 A°; la molecola di albumina che è più piccola (36A°) non può attraversare. L’intensa proteinuria determina una perdita di proteine superiore a 3,5 g/die fino a 20 g/die! E’ selettiva se perdita di proteine a basso peso come l’albumina e la transferrina ed altre proteine plasmatiche o scarsamente selettiva, per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina. Ne deriva ipoalbuminemia, riduzione delle gamma globuline e incremento di alfa2 e delle beta globuline con sindrome edemigena, e con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

L’incremento delle frazioni lipidiche è la conseguenza di un aumento della sintesi lipoproteica epatica in conseguenza della ridotta pressione oncotica plasmatica. Ancora si può avere un calo della TBP, o proteine che legano gli ormoni tiroidei, ipocalcemia ed ipocalciuria da difetto di vit.D, anemia microcitica, per deficit di transferrina; crisi dolorose addominal Forme secondarie di S. nefrosica sono presenti nel Diabete Mellito, eclampsia, ipertensione arteriosa