LA VALUTAZIONE FUNZIONALE E L’ “IMAGING” DIAGNOSTICO DEL FEGATO Prof. Giovanni Murialdo Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica

Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

Esami biochimici di laboratorio Finalità delle indagini Individuare la presenza di una malattia del fegato Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato - danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici - infezioni e neoplasie, etc. 3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche 4. Valutare la risposta al trattamento

Funzione di detossificazione e escrezione Bilirubina diretta e indiretta > ittero Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta) > urine ipercromiche Sali biliari > prurito, bradicardia

AMMONIO Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICA asterixis e “flapping tremor” alterazioni nervose e coma Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno Stadio II: letargia, confusione Stadio III: grave confusione, parola incoordinata, sopore Stadio IV: coma alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticus alterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta

Enzimi epatici Danno epatocitario aspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT Colestasi gamma glutamil transpeptidasi – GGT 5’-nucleotidasi fosfatasi alcalina – ALP (isoenzima epatico)

Sintesi di proteine epatiche Albumina  (ma emivita ca. 20 gg.) Gammaglobuline  policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive  IgG > epatite autoimmune  IgM > cirrosi biliare primitiva  IgA > epatopatia alcoolica Fattori della coagulazione  protrombina  fibrinogeno

ANTICORPI E AUTO-ANTICORPI Antigeni e Anticorpi anti-virus HAV > anti-HAV IgM HBV acuta > HBsAg, anti-HBc IgM cronica > HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA HCV > anti-HCV e HCV-RNA HDV (delta) > HBsAg, anti-HDV HEV > anti-HEV Autoanticorpi - anti-nucleo- ANA, anti-muscolo liscio – SMA, anti microsomi epatici e renali - LKMA > epatiti autoimmuni - anti-mitocondrio- AMA > Cirrosi biliare primitiva - p-ANCA > Colangite sclerosante primaria

Markers di neoplasia Alfa-Fetoproteina > epatocarcinoma primitivo

Biopsia epatica percutanea INDICAZIONI Malattie epatiche di origine incerta Epatiti persistenti e epatiti croniche attive Epatomegalia non spiegata Splenomegalia non spiegata Immagini radiologiche non interpretate Stadiazione di tumori e linfomi Febbre di origine sconosciuta

“Imaging” radiologico Ecografia e ecocolordoppler TC RMN Colangio-RMN ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA Indagine non invasiva di prima scelta Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea

ECOGRAFIA

Tomografia computerizzata FEGATO STOMACO Sezione coronale

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata ASCESSI EPATICI METASTASI EPATICHE MULTIPLE

Segmenti epatici

Algoritmo per la valutazione degli esami di funzionalità epatica

Se diagnosi incerta   BIOPSIA EPATICA

Se diagnosi incerta   BIOPSIA EPATICA