Uso dei test per la prescrizione dialitica G. Virga XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Società Italiana di Nefrologia Bari, 18-20 marzo 2010

Test di funzionalità peritoneale Method of Peritoneal Function Testing Aspect of Peritoneal Function PET SPA PDC-test Small solute transport D/P Cr MTAC creatinine Area permeability UF capacity Drain volume Estimates UF coeff. UF via water channels D/P Na Model for Na channel --- Fluid absorption Dextran 70 Derived Peritoneal blood flow Permeability to macromolecules Restriction coeff. Large-pore flow Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:S98-129.

Tests di funzionalità peritoneale

Evoluzione del PET PET originale PET 4 ore 2.27% PET modificato Mini-PET PET 1 ora 3.86% Doppio Mini-PET PET 1 ora 1.36% + PET 1 ora 3.86% PET modificato con drenaggio temporaneo PET 4 ore 3.86% con drenaggio dopo 1 ora e ricarico del dialisato

Software per prescrizione dialitica PET PD-Adequest (Baxter) modello a un poro, modificato (Pyle-Popovich-Vonesh) PDC-test  Synergy (Gambro) modello a tre pori (Rippe-Haraldsson) PFT Patient-On-Line (Fresenius) modello cinetico (Garred-Gotch)

Software per prescrizione dialitica Input dei dati PD-Adequest (Baxter): PET + 1 scambio notte Synergy-PDC (Gambro): CAPD-5 o CCPD-2 Patient-On-Line (Fresenius): CAPD o APD + 1 scambio in reparto

Prescrizione dialitica di tecnica (CAPD, DAPD, NTPD, CTPD1, CTPD2) di volumi (2 L x 4, 3 L x 4, 15 L, 20 L, 15 L + 2, 15 L + 4) Obiettivo 1  clearance idonea Obiettivo 2  ultrafiltrazione idonea

Domanda n° 1 Un rapporto dialisato/plasma (D/P) della creatinina alla 4a ora del Peritoneal Equilibration Test uguale a 0.85 è compatibile con un peritoneo 1. molto permeabile ai piccoli soluti 2. mediamente permeabile ai piccoli soluti 3. poco permeabile ai piccoli soluti.

Parametri di funzionalità peritoneale 1. Small solute transport Creat D/P, MTAC, Surface Area 2. Permeability to protein Restriction coefficient, large pore flux 3. Ultrafiltration capacity Measured or estimated net UF 4. Free water transport 60’ Na D/P, 60’ Δ Na, UF – CLNa 60’ 5. Fluid absorption Destrano 70, derived

PET (Peritoneal Equilibration Test 2.27%) Twardowski ZJ. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-47.

SPA (Standard Peritoneal Permeability Analysis) Test di 4 ore con somministrazione IP di destrano 70 (1.36%) Mass Transfer Area Coefficient dei piccoli soluti Percentuale di glucosio riassorbito Clearance peritoneale delle proteine (restriction coefficient) Cinetica dei fluidi (assorbimento, volume residuo)

Peritoneal Equilibration Test Categorie nelle varie casistiche Twardowski [1] USA [2] Messico [3] UK [4] NZ-Australia [5] Netherland [6] Italy [7] H >0.81 >0.79 >0.80 >0.78 >0.82 HA 0.65-0.81 0.67-0.79 0.68-0-80 0.65-0.78 0.69-0.81 0.72-0.82 0.71-0.80 Media 0.65 0.67 0.68 0.69 0.72 0.71 LA 0.50-0.61 0.55-0.66 0.56-0.67 0.52-0.64 0.57-0.68 0.62-0.71 0.62-0.70 L <0.50 <0.55 <0.56 <0.52 <0.57 <0.62 1. Twardowski ZJ, et al. Perit Dial Bull 1987. 2. Mujais S, et al. Kidney Int 2002. 3. Cueto-Manzano AM, et al. Perit Dial Int 1999. 4. Davies SJ. Kidney Int 2004. 5. Rumpsfeld M, et al. J Am Soc Nephrol 2006. 6. Smit W, et al. Perit Dial Int 2003. 7. La Milia V, et al. Kidney Int 2006. Da: La Milia V. Test di equilibrazione peritoneale: attualità e prospettive future. GIN 2007; 6: 510-525.

Domanda n° 2 L’APD notturna (NPD), cioè la dialisi peritoneale effettuata solo la notte con il cycler, trova la sua particolare indicazione nei pazienti 1. con bassa permeabilità peritoneale ai piccoli soluti 2. con media permeabilità peritoneale ai piccoli soluti 3. con alta permeabilità peritoneale ai piccoli soluti.

Prescrizione dialitica da PET Twardowski ZJ. PET- A simpler approach for determining prescriptions for adequate dialysis therapy. Adv Perit Dial 1990; 6:186.

High and Low transporters APD vs CAPD Johnson DW, et al. Superior survival of high transporters treated with automated versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010.

CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici Kt/V 0.24 x 7= 1.68 10.39 : 74.1= 140 mL/Kg

CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici pKt/V Peso (Kg) Volume (L / die) VOLin / die Autore CAPD > 1.70 59 7.4 125 mL / Kg Szeto 2001 = 1.79 70 8.6 123 mL / Kg Virga 1994 > 1.87 50 7.0 140 mL / Kg Lo 2005 > 2.00 65 9.5 146 mL / Kg Bhaskaran 2000 =1.70 60 7.55 (1.90 x 4) 125 mL/kg 8.75 (2.20 x 4) 80 10.00 (2.50 x 4) 90 11.25 (2.80 x 4)

CAPD Prescrizione dei volumi dai risultati di trasporto dei piccoli soluti VOLin 125 mL/Kg die VOLout 140 mL/Kg die 31 (35) mL/Kg x 4 die  pKt/V=1.7 (2.0) 2.0 L x 4 (Kg 65) 1. D/Pcreat (0.70) 2. MTACcreat (11 mL/min) 3. Area parameter (23,600 cm/1.73) medio medio-basso / basso 34 mL/Kg x 4 die 2.2 L x 4 (Kg 65) basso 37 mL/Kg x 4 die 2.4 L x 4 (Kg 65) 3.3 L x 4 (Kg 90) HD

NTPD (8 h 30’) Prescrizione dei volumi secondo PET Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.

NTPD (8 h 30’ – tidal 50% - VOLin 2 NTPD (8 h 30’ – tidal 50% - VOLin 2.0 L) Prescrizione dei volumi secondo PET D/P VOL High (0.80) 20 L Average (0.70) 25 L Low (0.60) ----- Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.

NPD (8 h 00’) Prescrizione dei volumi secondo PET                                                                                 L’aumento del VOLin da 2.0 a 3.0 L induce un’incremento di clearance del 7% nei LOW e del 14% negli HIGH. Kumano K, et al. Optimal number of dialysate exchanges in Automated Peritoneal Dialysis. Adv Perit Dial 1993; 9:110-13.

Domanda n° 3 Il deficit di ultrafiltrazione è definito come una ultrafiltrazione netta al Peritoneal Equilibration Test - 3.86% 1. minore di 200 mL 2. minore di 300 mL 3. minore di 400 mL.

Deficit di ultrafiltrazione Definizione Definizione clinica: uso di soluzioni ipertoniche, ritenzione idrosalina UF al PET 3.86% < 400 mL UF al PET 2.27% < 100 mL UF al PET 1.36% < 0 mL

Domanda n° 4 La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60’ di un PET al 3.86% è l’espressione 1. della produzione di ultrafiltrazione 2. del riassorbimento di sodio 3. della produzione di acqua libera.

Peritoneal Equilibration Test 3.86% Il dip del sodio Intraperitoneal volumes (RISA) and sodium concentrations Circles= 3.86% glucose. Freida P et al. The contribution of combined crystalloid and colloid osmosis to fluid and sodium management in peritoneal dialysis. Kidney International 2008; 73:S102–S111.

Peritoneal Equilibration Test 3.86% Il D/P del sodio 60’ Ho-dac-Pannekeet MM et al. Peritoneal transport characteristics with glucose polymer based dialysate. Kidney Int 1996; 50:979-86.

Domanda n° 5 La produzione di acqua libera è indotta soprattutto 1. dallo stimolo osmotico dell’icodestrina 2. dallo stimolo osmotico del glucosio 3. dalla diffusione dei soluti osmoticamente attivi.

L’ultrafiltrazione dai pori ultrapiccoli Produzione di acqua libera Dipendente dalla forza osmotica cristalloide del glucosio Trancellulare (transcapillare), da pori virtuali Prodotta mediante il trasporto dell’acqua con aquaporine Quantificata grossolanamente dal D/P Na-60’ (o ΔNa) al PET 3.86%* Corrisponde UF tot – UF piccoli pori (Na clearance 60’) al mini-PET 3.86% In dialisi peritoneale costituisce il 50% circa dell’ultrafiltrazione Si riduce nel tempo per effetto della glicazione delle aquaporine * Valori normali indicativi D/P Na-60’ < 0.92 e ΔNa > 5 mEq/L

Deficit di ultrafiltrazione (UF< 400 mL) Diagnosi e prescrizione Esclusi: leakage e malposizionamento del catetere Peritoneo iperpermeabile Elevato riassorbimento Deficit di aquaporine Peritoneo ipopermeabile Permeabilità ai soluti (D/P, MTAC, Area Parameter) Elevata Media Bassa Produzione di acqua libera (Na D/P, ΔNa, calcolo esatto) Normale APD ICO HD

Prescrizione della tecnica in base al PET HIGH transporters  APD HIGH AVERAGE transporters  CAPD o CCPD1 LOW AVERAGE transporters  CAPD o CCPD2 LOW transporters  high-dose CAPD (HD)

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity) Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro) Schema CAPD 5 scambi (2-3 h, 4-6 h x 2, 2-3 h, overnight) Schema APD notturno + 2 scambi CAPD 1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx) (superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti) 2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico) 3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica) Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325. Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity) Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro) Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325. Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity) Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro) 1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx) (superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti) 2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico) 3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica) Area effettiva e Riassorbimento fluidi  indicazioni di prescrizione (larga e alto APD ± ICO) b) Area effettiva / Perdita proteica  diagnosi differenziale iperpermeabilità anatomica vs. infiammatoria Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325. Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

Clearance peritoneale proteica Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL ) Effetto negativo sulla sopravvivenza del paziente Heaf JG, et al. A high peritoneal large pore fluid flux causes hypoalbuminaemia and is a risk factor for death in peritoneal dialysis patients. NDT 2005; 20: 2194-2201. Van Biesen W, et al. The PDC test is superior to the peritoneal equilibration test to discriminate inflammation as the cause of fast transport status in peritoneal dialysis patients. Clin JASN 2006; 1:269-274. Perl J, et al. Peritoneal protein clearance and not peritoneal membrane transport status predicts survival in a contemporary cohort of peritoneal dialysis patients. Clin JASN 2009; 4:1201-6.

Clearance peritoneale proteica Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL ) Nessun effetto sulla sopravvivenza del paziente But other studies do not support this hypotesis Sánchez-Villanueva R, et al. Higher daily peritoneal protein clearance when initiating peritoneal dialysis is independently associated with peripheral arterial disease (PAD): a possible new marker of systemic endothelial dysfunction? Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1009-14.

PFT (Peritoneal Function Test) Sviluppato sul modello di Garred (in POL-Fresenius) Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + 1 scambio in reparto (QA= quality assurance exchange) come controllo Peritoneal mass transfer area coefficient espresso come Pt50 (tempo per raggiungere un D/P di 0.5 H – HA – LA – L) Gotch FA and Keen ML. Kinetic modelling in peritoneal dialysis. In: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, and Eds. Clinical Dialysis, 3rd eds Norwalk CT: Appleton & Lange, 1995: 343-375 Gotch FA, Lipps BJ, Keen ML, Panlilio F. Computerized urea kinetic modeling to prescribe and monitor delivered Kt/V (pKt/V, dKt/V) in peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 12:43-45, 1996

PatientOnLine (POL) Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + QA (PFT) PFT semplificato (sPFT): QA exchange + urine Peritoneal Equilibration Test Raccolta dialisato 24 ore + urine PET + raccolta 24 ore

Uso dei test per la prescrizione dialitica (G Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga) XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale (SIN) Bari, 18 marzo 2010 CONCLUSIONI 1. La prescrizione dialitica in dialisi peritoneale condiziona la sopravvivenza del paziente. 2. Le decisioni di prescrizione dialitica possono avvalersi di test di funzionalità peritoneale affidabili e sempre più completi. 3. L’esecuzione periodica di test di funzionalità peritoneale è consigliabile per una prescrizione dialitica personalizzata sulle caratteristiche della membrana peritoneale.

Grazie per l’attenzione Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga) XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale (SIN) Bari, 18 marzo 2010 Grazie per l’attenzione