Lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto Le Tecniche Extracorporee Giancarlo Marenzi Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Università di Milano XV Convegno Gruppo di Studio DIALISI PERITONEALE Bari, marzo 2010

Due tecniche alternative a confronto? Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con possibile diversa indicazione? Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

Prevenzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto Trattamento dello scompenso cardiaco acuto Il paziente viene trattato dal cardiologo che non è in grado di fare una dialisi peritoneale, tantomeno in urgenza Non sono ancora noti gli effetti acuti della dialisi peritoneale sulle principali determinanti clinico/prognostiche dello scompenso cardiaco acuto Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

Scompenso Cardiaco Congestizio Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale Principali determinanti clinico/prognostiche rispetto alle quali si devono confrontare nuovi approcci terapeutici per essere validati nel trattamento dello scompenso cardiaco

Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output time I NYHA class Refractory HF II III IV Asymptomatic dysfunction Marenzi G. et al. IJAO 2004

2-month mortality ACTIV in CHF % No severe congestion at presentation 4.9% 8.1% Severe congestion at presentation Severe congestion: dyspnea, JVD, and peripheral edema Gheorghiade M. et al. JAMA 2004

More than 50% of Patients Have Little or no Weight Loss During Hospitalization Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE) %

IMPACT-HF % Discharged with dyspnea 60% 45% Re-hospitalization at 2 months 25% n=363 Worsening HF at 2 months Gattis WA, et al. Am J Cardiol 2004

Lucas C. et al. Am Heart J NYHA class IV pts; congestion score to evaluate freedom from congestion at 4-6 weeks post-hospitalization: - Orthopnea, - JVD, - 2 lbs ( 1 Kg) weight gain; - diuretic dose, - edema 87% 67% 41%

These data suggest that in HF congestion is an important clinical and prognostic factor. However, congestion is not enough recognized and treated before discharge and this may be an important cause of subsequent readmission and death. Congestion in Heart Failure

Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale

McAlister FA. et al. Circulation 2004 Prevalence (%) NYHA class n=754 CrCl <30 ml/min CrCl <60 ml/min 70% 60% 40% 22% 10% 23% 29% 31% 12% 17% 31% 39% IIIIIIIV

Renal Dysfunction is Common in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (n = 105,388) < >90 Estimated GFR, ml/min Patients (%) Heywood JT. et al. Heart Failure Reviews % of patients have at least moderate renal dysfunction

Hillege HL. et al. Circulation 2000 Days > 76 ml/min ml/min ml/min < 44 ml/min Proportional survival (%) eGFR

Cowie MR. et al. Eur Heart J In-Hospital30-Days6 Months Mortality, % No WRF WRF (33%) P=0.002 P=0.003 P=0.08 *WRF = sCr > 0.3 mg/dL

Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale

Months Plasma norepinephrine and survival in CHF Cohn JN et al. N Engl J Med 1984 Probability of survival (%) 200 pg/ml 700 pg/ml 1200 pg/ml Months BNP level predicts outcome in CHF Tsutamoto T et al. Circulation 1997 BNP <73 pg/ml BNP >73 pg/ml p< Months Angiotensin II and survival in CHF Roig E et al. Eur Heart J 2000 Normal AII AII > 16 pg/ml Survival Days Big endothelin-1 predicts outcome in CHF Hulsmann M. et al. JACC 1998 big-ET <4.3 fmol/ml big-ET > 4.3 fmol/ml p< p< Cumulative survival (%) Event-free survival

Marenzi G. et al. Am J Med Sci 2001

Marenzi G et al. Am J Med Sci 2001

Diuretici Ultrafiltrazione/emofiltrazione Therapy of Fluid Overload and Renal Insufficiency

ADHEREEURO HFOPTIMIZE-HF (150,000 pts.)(11,327 pts.) (50,000 pts.) Diuretics (%) ACE Inhibitors (%) ARB (%) Beta-blockers (%) Digoxin (%) Spironolactone (%) N/A217 Nitrates (%) Ca channel blockers (%) Aspirin (%) Admission Medications Adams KF, et al. Am Heart J 2005; Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003; Fonarow GC, et al. JACC 2004.

N = 16; NYHA II-III; mean CrCl 108 ± 51 µg/mL; *GFR was estimated using a 7-hour CrCl Diuretics Increase Urine Output but Significantly Decrease Glomerular Filtration Rate –25 –20 –15 –10 – Urine Output, 0–8 h (mL) Placebo 80 mg IV Furosemide GFR (% change) Gottlieb SS. et al. Circulation 2002

Neurohormonal Activation After 4 weeks of Diuretic Treatment Before Diuretic After Diuretic Plasma Renin Activity (ng/mL/h) Before Diuretic After Diuretic Plasma Aldosterone (pmol/L) Bayliss J, et al. Br Heart J 1987

Risposta Emodinamica e Neuroormonale alla Furosemide Nello Scompenso Cardiaco Cronico Francis G. et al. Ann Intern Med mg/kg in 1-2 min. HR mAP SVR LVFPPRA NA SVImRAP PAV

Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output Effetti della Terapia Diuretica Diuretics

Ultrafiltrazione Filter UltrafiltratePeristaltic pump Venous line Arterial line

Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF Before UF Soon after UF

* L/min/m2 mmHg b/min Cardiac Index Mean arterial pressure Heart rate * Marenzi G. et al. JACC 2001

Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF Before End 24h 48h 72h UF UF * ** * * p<0.001 ml/24h Urine output Furosemide Before End 24h 48h 72h UF UF mg/24h Cipolla CM. et al. Am J Cardiol 1990

pg/ml ng/ml/h pg/ml Noradrenaline Plasma Renin Activity Aldosterone * * * * * * * * * Guazzi MD. et al. Br Heart J 1994 Effects of Ultrafiltration on Neurohumoral Activation in CHF

Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output Effetti della Ultrafiltrazione UF

Mini-invasive Ultrafiltration

Ongoing Studies Evaluating the Clinical Benefit of Ultrafiltration UNLOAD UltrafiltratioN versus Intravenous Diuretics for Patients HospitaLized fOr Acute Decompensated Congestive Heart Failure RAPID-CHF Relief for Acutely fluid overloaded PatIents with Decompensated Congestive Heart Failure OFFLOAD Observational Unit treatment oF Fluid overLOAD EUPHORIA Early Ultrafiltration therapy in Patients with decompensated Heart failure and Observed Resistance to Interventions with diuretic Agents CUORE Continuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE

Bart BA. et al. JACC 2005

Costanzo MR, for the UNLOAD invest. JACC 2007

CUORE Continuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE 40 pazienti arruolati Follow-up completo di 1 anno controlli (n=20) UF (n= 20) ControlliUF Ospedalizzazioni (n/anno)

Water and Salt Removal in Severe Heart Failure Advanced CHF: 50 mmol of Na+ for 1 liter of urine. Advanced CHF treated with Furosemide: ~ 100 mmol of Na+ for 1 liter of urine Advanced CHF treated with Ultrafiltration ~ 140 mmol of Na+ for 1 liter of ultrafiltrate. Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996

Tecniche Extracorporee nello Scompenso Cardiaco Congestizio Quale modalità extracorporea è da preferire nel paziente con scompenso cardiaco congestizio? Non esistono studi randomizzati che abbiano confrontato lultrafiltrazione isolata con lemofiltrazione o lemodiafiltrazione Differente capacità di rimuovere sodio Tutte potrebbero essere utilizzate con indicazione diversa? Differente severità della disfunzione renale?

Due tecniche alternative a confronto? Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con possibile diversa indicazione? Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

20 CHF patients (IV NYHA) 15 diabetics Cr.Cl ml/min 8 hour-PD, 3 sessions/week mean follow-up 20 months 20/20 regression from NYHA class IV to I Patients were treated initially with CVVH Total hospitalization days due to CHF 1 year before PD PD period Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a challenge facing a no-win situation Gotloib L. et al. Nephrol Dial Transplant 2005

Nakayama M. et al. Journal of Cardiology pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months

Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months NYHA functional class

Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010

Lo scompenso cardiaco congestizio è caratterizzato dalla presenza di ritenzione idrica, insufficienza renale e marcata attivazione neurormonale. Tutti questi aspetti sono predittori indipendenti di prognosi ed importanti target terapeutici. Nel paziente con scompenso cardiaco congestizio, le tecniche extracorporee (ultrafiltrazione, emofiltrazione) sono in grado di ripristinare in modo rapido, fisiologico e duraturo le condizioni di compenso, con conseguente riduzione delle ospedalizzazioni. Altre strategie terapeutiche devono però essere validate per preservare la stabilità emodinamica e prevenire la congestione e la conseguente ri-ospedalizzazione. Conclusioni