AMILOIDOSI: CASO CLINICO LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE: DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE Hotel Villa Cappugi, PISTOIA - 29 ottobre 2011 AMILOIDOSI: CASO CLINICO Dott. Adriano Piluso U.O. Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Pistoia

AMILOIDOSI: CASO CLINICO M.G. Uomo di 76 anni, coniugato, ex moderato fumatore, astemio, con esposizione professionale all’amianto.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Nel 1984 coliche renali monolaterali con emissione di calcoli di natura non precisata. Infezione da virus HBV e HCV con epatopatia correlata non evolutiva. Episodi di angina pectoris (1996) con successive e ripetute prove ergometriche risultate negative per ischemia inducibile.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Nel 2001 in seguito ad intervento di prostatectomia primo riscontro di proteinuria dosabile (190 mg/24h). Si parla di proteinuria quando la secrezione di proteine nelle urine è › a 150 mg/24 ore. Criterio clinico di classificazione LIEVE: 0.20 – 1.0 grammi/24 ore MODERATA: 1.0 – 3.5 grammi/24 ore ELEVATA o NEFROSICA: › 3.5 grammi/24 ore

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Nel 2003 incremento della proteinuria che diviene di grado nefrosico ma con funzione renale conservata: Proteinuria 24 ore: 6.6 grammi Azotemia: 41 mg/dl Creatinina: 0.9 mg/dl Clearance creatinina: 91 ml/min Proteine totali: 4.8 g/dl Albumina: 43 %

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Il paziente soggettivamente riferisce solamente marcata astenia. Obiettivamente presenta: PA 130/80 mmHg FC 76 bpm con soffio sistolico 2/6 Ipotensione ortostatica Edemi declivi Lieve epatomegalia

AMILOIDOSI: CASO CLINICO La diagnosi clinica di amiloidosi è difficile dato che la malattia si presenta in modo subdolo e che molti organi possono essere interessati: Oltre il 50% dei pazienti con amiloidosi ha interessamento renale o cardiaco Il 20% circa ha una neuropatia In oltre i 2/3 dei casi si registra l’interessamento di più di un organo

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Sintomi di sospetto sono: Proteinuria che evolve in sindrome nefrosica Disturbi del ritmo cardiaco ed ipertrofia del ventricolo sinistro Ipotensione ortostatica, sincope, vertigini Polineuropatia, sindrome del tunnel carpale Macroglossia Stanchezza e dimagrimento

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Se uno dei sintomi precedenti si associa al riscontro di una Componente Monoclonale a maggior ragione si deve tener presente la possibilità di una Amiloidosi Gli esami ematici evidenziano anche una Gammopatia biclonale: IgG λ (2.4 %) e IgM κ(3.4%) (Ricerca proteinuria di Bence Jones: sempre negativa)

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Si consulta l’ematologa che consiglia di effettuare una Biopsia del grasso periombelicale ed una BOM. Biopsia grasso addominale (9-2003 ): negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde BOM (11-2003): midollo normocellulato con buona rappresentazione delle tre serie emopoietiche. Assenti infiltrati plasmacellulari patologici.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO La Biopsia Renale non viene eseguita per il mancato consenso da parte del paziente, ma anche per la presenza di rene sinistro di piccole dimensioni (10 cm) e con alterata differenziazione cortico-midollare. (Secondo le Linee Guida SIN possono costituire controindicazioni alla biopsia renale le ridotte dimensioni delle masse renali e la riduzione di spessore della corticale)

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Il paziente viene quindi sottoposto anche ad altri accertamenti atti ad escludere una secondarietà. Gli esami effettuati risultano negativi per patologie sistemiche, infettive e neoplastiche.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO L’ecografia addome dimostra la presenza di aneurisma aorta addominale sottorenale confermato da angio-rmn. Il chirurgo vascolare dopo ulteriori controlli ecografici consiglia di programmare intervento di correzione chirurgica dell’aneurisma.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO In previsione di intervento chirurgico si ricontatta l’ematologa che consiglia ripetizione di BOM e Biopsia grasso addominale: BOM (ottobre 2004): Midollo con presenza di depositi focali di materiale amorfo simil-amiloideo e modesto aumento della quota plasmocitaria interstiziale (7%); non proliferazione neoplastica. Biopsia grasso addominale (novembre 2004): Lievissime tracce di sostanza metacromasica verde.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Nel gennaio 2005, visto il referto degli esami precedenti, viene programmata una visita presso il “Centro per lo studio delle amiloidosi sistemiche” di Pavia: Il paziente presentava marcata astenia e parestesie agli arti superiori. Invariato l’esame obiettivo generale. Vengono programmati biopsia del grasso periombelicale, biopsia ghiandola salivare minore labiale, valutazione cardiologica.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Ago aspirato grasso peri-ombelicale: mostra alcune zone di birifrangenza verde. Biopsia della ghiandola salivare minore labiale: risulta negativa per depositi di amiloide. Assenza di interessamento extrarenale in particolare cardiaco (NT-proBNP normale). Proteinuria elevata (10.4 g/24h); Creatinina e azotemia nella norma. Gammopatia biclonale.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Conclusioni diagnostiche Centro di Pavia (Febbraio 2005): L’esame del grasso periombelicale non è diagnostico e la biopsia della ghiandola salivare labiale è negativa, pertanto non è possibile confermare il sospetto di amiloidosi. Anche l’assenza di qualunque segno di interessamento extrarenale depone contro l’ipotesi di amiloidosi.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Aprile 2005: per dispnea e marcata astenia viene ricoverato. E.O.: edemi declivi, dispnea, ipotensione ortostatica; PA 126/84 mmHg, FC 80 bpm Proteinuria: 10 grammi/24 ore Creatininemia: 1.1 e Azotemia: 45 mg/dl Clearance creatinina: 74 ml/min. Proteine totali: 5.4 g/dl Albuminemia: 3 g/dl

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Viste le condizioni cliniche e la persistenza di proteinuria in range nefrosico con funzione renale conservata si programma, previo consenso, biopsia renale percutanea. Biopsia renale (Aprile 2005): Diagnosi: Reperti ottici e di immunofluorescenza di AMILOIDOSI RENALE PRIMITIVA

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Microscopia ottica: campione bioptico di tessuto renale corticale con 15 glomeruli di volume normale variamente ipocellulati che mostrano in sede mesangiale ed in parte parietale, presenza di materiale amorfo, omogeneo, eosinofilo e PAS positivo. L’interstizio presenta edema ed alcuni infiltrati linfo-monocitari sparsi. I tubuli in massima parte appaiono normali. Modesto ispessimento delle pareti dei rami delle arterie interlobulari presenza in sede sub-intimale e murale delle arterie e arteriole di materiale amorfo simile a quello riscontrato in sede glomerulare. Colorazione con Rosso Congo: POSITIVA in sede mesangiale, parietale e vascolare.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Maggio 2005: Inizia terapia con melfalan (16 mg die per 4 gg) e prednisone (40 mg die per 10 gg) per sei cicli consecutivi. Aprile 2006 viene effettuata biopsia grasso peri-ombelicale: negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde. Maggio 2006 Conclusioni: fase spenta di malattia amiloidea Follow up dal 2006 al 2008 senza complicazioni né ripresa di malattia

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Considerazioni finali: Questo caso ci può far riflettere come in medicina spesso non bisogna dare niente per scontato e che il sospetto, supportato dalla clinica, possa a volte sormontare le momentanee evidenze

AMILOIDOSI: CASO CLINICO GRAZIE PER L’ATTENZIONE

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Ottobre 2008 ricovero per angina instabile; effettua coronarografia con riscontro di malattia dei tre vasi coronarici. Dopo l’esame peggioramento della funzione renale con riduzione della clearance creatinina a 20 ml/min. Viene effettuata una rivalutazione ematologica: gli accertamenti effettuati escludono una ripresa di malattia amiloidosica.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO Dagli inizi del 2009 progressiva diminuzione della funzione renale Ottobre 2009 inizia dialisi peritoneale. Aprile 2010 intervento chirurgico indifferibile di correzione aneurisma aorta addominale. Dopo l’intervento, viste anche le condizioni cliniche generali viene deciso di sospendere la dialisi peritoneale e di continuare con trattamento emodialitico.