U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini La gestione Coordinatore Programma Risk Management La gestione del rischio clinico nella Azienda USL di Ferrara Analisi dei risultati

Disposizioni normative 28 marzo 2011: verifica della AUSL Ferrara eseguita dalla Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna Check list Gestione del Rischio = 15 aree di valutazione

NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico) DIPARTIMENTO REFERENTI DIRIGENZA REFERENTI COMPARTO Medicina Patrizia Grossi Daniela Sarti / Mistroni Daniela Chirurgia Mario Bertasi Marika Colombi Anestesia e Rianimaz. Erminio Righini Michela Trapella Simonetta Brazioli Pronto Soccorso Laurenza Jannotti Daniela Zanellati Materno-Infantile Raffaele Lorusso Caterina Bruschi Diagnost. Immagini Roberto Rizzati Alberto Boari Diagnost. Laboratorio Enrica Montanari Luca Boccafogli DSM Renato Cardelli Fabio Ferraresi SERT Luisa Garofani Aldina Aguiari Attività territoriali Cinzia Martellossi Enrico Mazzoli

La formazione Argomenti Introduzione alla Gestione del Rischio Personale che ha partecipato ai seminari di formazione Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Totale N° dirigenti 182 153 151 486 N° personale comparto 546 411 401 1358 TOTALE 728 564 552 1844 Introduzione alla Gestione del Rischio Incident Reporting Informazione e consenso Gestione della documentazione Argomenti

Il contenzioso: risarcimenti per colpa professionale AUSL Ferrara:

Grafico “a pila” determinato da somme liquidate ed in riserva. I medesimi dati riprodotti con normale istogramma per calcolare la linea di trend polinomiale (trattandosi di dati molto “fluttuanti”), non ricavabile dal grafico “a pila”. La linea di trend polinomiale è quella rossa tratteggiata.

Tipologia di evento oggetto di contenzioso (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

Distribuzione degli eventi per Unità Operativa (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

Distribuzione degli eventi per Unità Operativa (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

Distribuzione degli eventi per U. O Distribuzione degli eventi per U.O. (confronto tra AUSL Ferrara e Regione Lombardia) Azienda USL Ferrara Strutture sanitarie Regione Lombardia

Incident Reporting N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)

Incident Reporting N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)

Incident Reporting – Regione Emilia Romagna (gennaio 2005 – giugno 2010)

Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (totale segnalazioni al 31 dicembre 2010)

Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (livello degli eventi) [ 2.8 % ]

Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (macrocategoria delle cause) Settembre 2009 Dicembre 2010

Errori umani Errori organizzativi

Errori umani per strutture

Errori organizzativi per strutture

Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (macrotipologia degli eventi) Settembre 2009 Dicembre 2010

Inesattezze / Inadeguatezze

Segnalati in Incident Reporting Segnalazione in Regione Eventi Sentinella Segnalati in Incident Reporting Segnalazione in Regione Suicidio in paziente ricoverato Lesione da elettrobisturi Garza lasciata in addome durante intervento

Eventi sentinella Eventi indesiderati rivelatori di grave criticità di sistema ? eventi da interpretare analisi dei rischi Segnalazione al Risk Manager Inserimento nel data-base RER

SISTEMI DI SEGNALAZIONE Azienda USL Ferrara: CRITICITA’ Erronea attribuzione di evento sentinella Mancata trasmissione al Risk Manager di evento sospetto di essere un evento sentinella Erronea attribuzione di livello Scarsa descrizione dell’evento Segnalazione di eventi che non si ripercuotono sulla salute del paziente Mancata chiusura dell’evento Mancato rinnovo della password

criticità più frequenti Incident Reporting: criticità più frequenti Errori Umani Ruolo nella organizza-zione Errori organizzativi Protocolli / Procedure Comuni-cazione Conseguenze più frequenti Gestione farmaco Cadute accidentali Ritardo procedure

La RCA (Root Cause Analysis) 2006 2007 2008 2009 2010 Totale Dip. Chirurgia 2 1 3 Dip. Medicina 4 8 Dip. Emergenza 9 Dip. Diagnostica Immagini / Labor. Dip. Materno- Infantile Dip. Salute Mentale 6 10 25

Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis Risk Manager Direttore U.O. Uff. Qualità Coordin. U.O. Dir. Tec. Inf. Referenti Dip. Gest. del Rischio Esperti nella materia

La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) 5 procedure eseguite autonomamente in via sperimentale nel 2010, in collaborazione con la Società EmmeEffe s.r.l. di Milano, sono state portate a termine esperienze di FMEA/FMECA con sei strutture aziendali, ovvero: Servizio 118 Pronto Soccorso Ospedale del Delta Radiologia Ospedale del Delta Laboratorio Ospedale del Delta Ortopedia Ospedale di Argenta Medicina Ospedale di Cento Gruppi di lavoro (medici, professionisti sanitari ecc.)

Gestione della documentazione / Consenso CHECK LIST cartella clinica Grado di compilazione Elementi della Cartella Clinica 1 2 3 4 Frontespizio - Foglio di ingresso O Anamnesi ed Esame obiettivo Diario Clinico Consulenze 5 Foglio di terapia farmacologica 6 Referti 7 Valutazione preoperatoria 8 Anamnesi ed esame obiettivo anestesiologico 9 Identificazione del paziente e del sito chirurgico 10 Referto operatorio 11 Consenso informato e relativi fogli informativi 12 Foglio di trasferimento 13 Documenti relativi a trasfusioni 14 Relazione alla dimissione 15 SDO 16 Documentazione infermieristica 17 Chiarezza dei dati 18 Appropriatezza dei dati 19 Cronologia dei dati 20 Decoro Cartella Check list in via di integrazione con altri 5 item

In corso di approvazione (pubblicazione su DocWeb) Procedura Informazione / Consenso Gestione della documentazione sanitaria

Procedure e istruzioni operative Identificazione del paziente, lato e sede Prevenzione delle cadute accidentali Contenzione dei pazienti Buona gestione del sangue Gestione dei farmaci Gestione delle soluzioni di potassio e altre soluzioni saline Gestione dell’addome acuto Gestione delle cartelle cliniche Informazione e acquisizione del consenso Gestione degli eventi clinici avversi Progetto SOS.net (Sale Operatorie Sicure) Progetto RIS-PACS (sicurezza in Radiologia) Profilassi anti-tromboembolica Profilassi antibiotica Assistenza post-operatoria Gestione clinica del farmaco Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto Prevenzione della violenza sugli operatori

Programma 2011 gestione del rischio clinico INDICATORE RESPONSABILE Sistemi di segnala- zione (eventi inde- siderati, eventi sentinella) Attivazione su scala aziendale (estensione all’assistenza territoriale) Controllo del corretto inserimento dei dati nel data-base regionale Risk Manager e NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico) Procedure aziendali Attuazione del progetto SOS.net secondo il cronogramma regionale Coordinatore progetto Attuazione del progetto RIS-PACS secondo il cronogramma regionale Revisione delle procedure di identificazione del paziente, con integrazione delle fasi assistenziali Risk Manager Attuazione del progetto sulla profilassi anti-tromboembolica Direttore Dipartimento Chirurgico Attuazione del progetto sulla profilassi antibiotica Attuazione del progetto sull’assistenza post-operatoria Attuazione del progetto sulla gestione clinica del farmaco Direttore Dip. Interaziendale Gestionale Farmaceutico Attuazione del progetto sulla prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto Direttore Dipartimento Materno-Infarntile Programma 2011 gestione del rischio clinico

INDICATORE RESPONSABILE Procedure aziendali Attuazione del progetto sulla prevenzione della violenza sugli operatori Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze patol. Prosecuzione dell’attività di mediazione dei conflitti Responsabile URP Informazione / consenso e documentazione sanitaria Controlli a campione del 5% delle cartelle cliniche: a) verifica delle cartelle cliniche secondo check list b) rilevazione della completezza delle schede di consenso Responsabile Sistema Informativo in collaborazione con U.O. Medicina Legale Root Cause Analysis Attivazione della RCA almeno in 80% degli eventi sentinella / eventi clinici avversi maggiori Risk Manager FMEA / FMECA Attivazione del sperimentale ad almeno 3 processi / strutture aziendali Controllo delle infezioni correlate all’assistenza Attuazione delle procedure sul controllo delle infezioni come da programmazione (v. descrizione) NOIS (Nucleo Operativo Infezioni in Sanità) Monitoraggio del contenzioso Inserimento di tutti gli eventi che hanno causato un contenzioso tra cittadini e Azienda nel data base

Controllo delle infezioni correlate all’assistenza Sistemi di segnalazione Progetto SiCHER (sorveglianza infezioni sito chirurgico) Progetto LASER (lotta alla sepsi) Progetto SITI-ER (sorveglianza terapia intensiva) Audit endoscopia Progetto sterilizzazione Progetto lavaggio mani Monitoraggio malattie infettive: meningite, legionellosi, TBC

Sistema integrato di rilevazione Mappa delle criticità Analisi Incident reporting RCA Eventi clinici maggiori Analisi / RCA Denunce e richieste risarcimento Sistema integrato di rilevazione

Gruppo di lavoro Agenzia Sanitaria RER Registro dei pericoli Gruppo di lavoro Agenzia Sanitaria RER Work in progress

"Non è la specie più forte a sopravvivere, e nemmeno quella più intelligente , ma la specie che risponde meglio al cambiamento“ [ Charles Darwin ]