Gestione dell’eczema atopico Carlotta Povesi Dascola

Eczema atopico Malattia infiammatoria cronica multigenica e multifattoriale, comune in età pediatrica. Spesso si alternano periodi di remissione e di riacutizzazione, oppure il quadro clinico può essere persistente.

Quantità adeguata di prodotto: 150-200 gr/settimana. Detersione  lavaggi frequenti per rimuovere le croste e gli allergeni (es. acari della polvere) e ridurre la colonizzazione da parte dello Staphylococcus aureus  non eccedere con detersioni troppo aggressive per non danneggiare la barriera cutanea Idratazione per il trattamento della xerosi cutanea e per contrastare la perdita di acqua trans-epidermica. Il loro utilizzo permette una riduzione dell’uso di steroidi topici e previene i flares. - proprietà emollienti (glicole e gliceril stearato) ammorbidiscono e lubrificano la cute - proprietà occlusive (petrolati, dimeticone, oli minerali)  riducono la perdita di acqua transdermica - proprietà umettanti (glicerolo, urea, acido lattico)  attraggono e trattengono l’acqua Quantità adeguata di prodotto: 150-200 gr/settimana. Agente ideale: efficace, poco costoso, e privo di additivi, aromi, profumi e altri agenti potenzialmente sensibilizzanti. Akdis CA et al. European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006; 61:969-87. Ring J et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1045-60. Eichenfield LF et al. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116-32. 2006; 61:969-87.

Terapia topica (1) Steroidi topici (CST) sono trattamento cardine nell’eczema. Azione antiinfiammatoria sulla cute lesa, durante le riacutizzazioni. Azione: su varie cellule dell’immunità, quali linfociti T, monociti, macrofagi e cellule dendritiche sopprimendo il rilascio di citochine pro infiammatorie  contrastano eritema, prurito, vescicolazione. Efficacia legata a tre fattori: la potenza del preparato applicato, la dose utilizzata e la modalità di applicazione. Differenze legate al veicolo: unguenti  maggior potere idratante e più occlusivi,  ok trattamento di aree molto secche e ipercheratosiche o di cute lichenificata  andrebbero evitati in caso di macerazione, nelle zone pilifere e nelle pieghe. creme buona azione lubrificante e sono facilmente assorbite  adatte a quasi tutte le sedi, anche in caso di essudazione delle pieghe  più facilmente degli unguenti, inducono irritazione, bruciore o dermatiti da contatto, per la presenza di conservanti Frequenza 1 volta al giorno sembra efficace quanto 2 vv/die terapia “proattiva” (ricadute molto frequenti) Eichenfield LF et al.. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116-32. Megha M et al. Pediatrics 2014; 134:1735-44.

1 FTU=0.5 gr Maggior attenzione aree in cui la cute è più sottile, ad es. le palpebre o il collo, per un maggior rischio di assorbimento. concetto di minima dose efficace Tollefson MM et al. Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management. Pediatrics 2014.

prive di effetti collaterali sia sistemici che locali quantità mensili di CST media/alta potenza - 15 grammi/mese nel lattante - 30 grammi nel bambino - 60-90 grammi nell’adulto prive di effetti collaterali sia sistemici che locali Solo una minima parte del preparato topico svolge la sua azione terapeutica, il restante viene rimosso dalla superficie cutanea attraverso lo sfregamento, il lavaggio della cute e l’esfoliazione. Effetti collaterali  locali: sovra infezione cutanea, atrofia cutanea, telangectasie, oltre alla comparsa di prurito, bruciore, eritema, follicolite o eruzioni acneiformi  sistemici (rari, in seguito a terapie molto prolungate e di elevata potenza): soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, effetti negativi sulla crescita, iperglicemia, ipertensione, glaucoma Hengge UR et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006;54:1-15. Ellison JA et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal function and glucocorticoid sensitivity in atopic dermatitis. Pediatrics 2000;105:794-799. Gomez EC et al. Induction of glycosuria and hyperglycemia by topical corticosteroid therapy. Arch Dermatol 1976;112:1559-62. Callen J et al. A systematic review of safety of topical therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007;156:203-221.

Terapia topica (2) Gli inibitori topici della calcineurina (TCIs): tacrolimus (Protopic®) e pimecrolimus (Elidel®), immunomodulatori topici. > 2 aa! Indicazioni : - Eczema atopico non responsivo ai corticosteroidi topici - trattamento di sedi corporee sensibili per le quali è sconsigliato l’uso dei corticosteroidi topici (volto, pieghe, regione anogenitale) - in presenza di effetti collaterali indotti dall’uso dei corticosteroidi topici (atrofia cutanea, teleangectasie) alternativa ai corticosteroidi topici se utilizzati già da molto tempo e ininterrottamente Effetti collaterali frequenti: fastidio e bruciore. Eichenfield LF et al. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 495-504. Kang S et al. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 558-64. Antimicrobici topici. Le infezioni cutanee sono più frequentemente causate da S.aureus e dal virus H. simplex (HSV) causa dell’eczema herpeticum. Mupirocina e acido fusidico sono gli antibiotici più indicati per il trattamento di infezioni batteriche monofocali o per impetigini non estese (2-3 vv/die per 7 giorni) Gentamicina e amikacina: infezioni da Gram-negativi (es. Pseudomonas folliculitis) (3-4 vv/die, poi 1-2 v/die)

Terapia sistemica (1) I corticosteroidi sistemici In caso di evento acuto e > 30-40% estensione MA ruolo limitato per diversi e importanti effetti collaterali. Attenzione effetto rebound! Prednisone, Prednisolone 0.5-1 mg/kg e Betametasone 1-2 mg/kg. Liu D et al Allergy, Asthma & Clinical Immunology 201;9:30. Daley-Yates PT et al. Clin Ther 2004; 26: 1905-19. Antimicrobici sistemici: sovrainfezione batterica è usualmente da Staphylococcus aureus, ma anche altri germi (Streptococco beta emolitico) Solo se chiara infezione batterica  brusco peggioramento dell’eczema: intenso ed esteso eritema, essudato, infiltrato dei tessuti sottostanti e croste giallastre, ascessi sottocutanei. Tampone cutaneo non va eseguito di routine. - 1° scelta: beta-lattamico (flucloxacillina o in alternativa amoxicillina o cefalosporine di 1° e 2° generazione) Nei soggetti allergici o intolleranti ai betalattamici  macrolidi o clindamicina. Se MRSA (3-10% delle infezioni cutanee): tampone cutaneo con antibiogramma e tampone nasale in entrambe le narici. Bath-Hextall FJ et al. Br J Dermatol 2010; 163: 12-26..

Terapia sistemica (2) Immunosoppressori: Solo in caso di eczema grave ed esteso. Sono tutti farmaci off label. - Ciclosporina: dosaggio attacco di 5 mg/kg/die per 2 settimane e poi 1.5-3 mg/kg/die per 6-12 mesi (preferire short terapy a long terapy) - Azatioprina: 1-3 mg/kg/die (In Italia ci sono solo cp da 50 mg). Occorre monitorare emocromo, fz epatica e aza) - Metotrexate: 0.2-0.7 mg/kg/settimana per 10-16 settimane (+ folati) Harper JI et al. Br J Dermatol “000; 142: 52-8. Murphy LA et al. Br J Dermatol 2002; 147: 308-15. El-Khalawany MA et al. Eur J Pediatr 2013; 172:351-6. Infezioni virali: Herpes Simplex (HSV) si presenta nel 3% dei pazienti (eczema erpetico, eruzione varicelliforme di Kaposi). Può essere localizzata, ma nel 75% dei casi è diffusa. Acyclovir Antimicotici: sospettare infezione da Malassezia in caso di eczema non responsivo a terapia antibiotica. Sidbury R et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermat 2014; 71: 327-49.

Terapia sistemica (3) Antistaminici: il prurito dell’eczema riconosce una patogenesi molto complessa, non riconducibile alla sola liberazione di istamina ma sono coinvolti altri fattori (difetti della barriera cutanea, perdita di acqua transepidermica, attività delle proteasi cutanea). Terapie intermittenti e di breve durata. Diepgen TL et al. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13:278-86 Sher LG et al. Acta Derm Venereol 2012; 92: 455-61.. Omalizumab: forme gravi non rispondenti alla terapia tradizionale, ancora pochi dati. Hell PM et al. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8:990-8.. Fototerapia: trattamento di secondo livello , da utilizzare quando eczema atopico non è ben controllato da terapia tradizionale (NB-UVB per le forme moderate croniche, mentre alte dosi di UVA1 per forme più gravi ed essudanti) Sidbury R et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermat 2014; 71: 327-49.

Allergia ad alimenti e altro… Nel sospetto di allergia alimentare: dieta di eliminazione breve (non più di 2-3 settimane) basata sul risultato degli SPT e/o del dosaggio delle IgE specifiche e/o delle indicazioni anamnestiche. Il miglioramento de sintomi cutanei dopo dieta di eliminazione è insufficiente per dimostrare il ruolo di un determinato alimento. Gold standard: test di provocazione orale. Sono state descritte reazioni anafilattiche alla reintroduzione dell’alimento escluso a lungo dalla dieta e che era precedentemente tollerato (es. al latte vaccino), suggerendo che la stessa dieta potrebbe aver favorito la perdita della tolleranza. Attenzione inoltre in diete prolungate a possibili carenze nutrizionali. Bergmann MM, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 1:22-8 Niggemann B,. Et al. Clin Exp Allergy 1999; 29:91. Giovannini M. et al, Ital J Pediatr 2014,40:1. Flintermann AE. Et al. Allergy 2006; 61:370–374.

GRAZIE DELL’ATTENZIONE