RABDOMIOSARCOMA DEL CUORE RABDOMIOSARCOMA DEL CUORE. STUDIO ISTOLOGICO, IMMUNOISTOCHIMICO E ULTRASTRUTTURALE DI UN CASO. Fraternali Orcioni G (1), Ravetti JL (1) , Bocca B (1), Dadati P (1) , Bisceglia M (2). Struttura Complessa di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino”, Genova (1); Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica (2), IRCCS-Ospedale ”Casa Sollievo della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo.

I sarcomi primitivi del cuore sono rari (prevalenza: 0.001%-0.28%). Essi rappresentano solo la minoranza (25%) di tutti i tumori primitivi di quest’organo, e ne costituiscono appena una esigua quota di tutti i tumori maligni che lo possono colpire (frequenza 1:20-40 versus metastasi) (1). Tra tutti i sarcomi, l’angiosarcoma è senza dubbio il più frequente (35-40%) e il rabdomiosarcoma (RMS) il più raro ( 5%).

In assoluto, il numero dei rabdomiosarcomi cardiaci trattati, nelle più ampie casistiche mondiali, visionate mediamente per 25 anni, resta sempre per incidenza globale intorno a 1-2 casi in tutto il periodo considerato (2-5), e in alcune casistiche risulta persino assente (6-7). Peraltro, l’incidenza del RMS negli ultimi anni, a seguito della applicazione di più rigorosi metodi di indagine per la sua definizione e diagnosi, appare essersi ancora più ridotta (nessun caso su 24 sarcomi primitivi in una casistica di 18 anni revisionata con l’impiego di metodiche di immunoistochimica (7). Abbiamo osservato un caso di RMS primitivo del cuore, studiato con analisi immunoistochimica e ultrastrutturale.

Descrizione del caso. Soggetto maschio, giovane, di anni 25, operato per una neoformazione cardiaca, sospettata come mixoma alla indagine TAC, delle dimensioni di cm 7 circa, occupante l’atrio sinistro, e debordante anche nel ventricolo sinistro.

Voluminoso espanso intratriale sinistro, ipodenso.

Reperti anatomo-patologici All’esame patologico macroscopico, del campione chirurgico pervenuto a fresco, neoplasia a contorni policiclici, cm 7.5x5.6x4.8, di consistenza molle-elastica, al taglio di aspetto fascicolato e colore bianco-grigiastro. All’esame citologico per scraping, neoplasia maligna a cellule fusate con pleomorfismo, non ulteriormente precisabile. All’esame istologico, neoplasia mesenchimale maligna, di alto grado, composta di cellule fusate, per lo più monomorfe, disposte in fascicoli, con alto indice mitotico e focolai di necrosi, miste a una discreta quota di elementi reattivi infiammatori, in assenza di cellule tadpole o strap cells.

Striscio citologico da scraping di frammenti della neoplasia.

All’analisi immunoistochimica: immunoreattività diffusa per actina muscolo-specifica/HHF35, desmina e miogenina, e focale positività per fast-myosin e actina sarcomerica; positività citoplasmatica diffusa anche per WT-1 (NH2-terminus); debole positività per calponina; negatività per alpha-SMA, H-caldesmon, CD34, EMA, CK-w.s., proteina S-100.

MSA/HHF35 Desmina Miogenina WT1/NH2-terminus

RMS embrionale, a cellule fusate Diagnosi finale: RMS embrionale, a cellule fusate (varietà leiomiomatosa). Alla fine, guidati dai risultati dell’immunofenotipo, è stato possibile individuare in occasionali cellule anche la classica striatura trasversale, marker morfologico di differenziazione muscolare striata. All’esame in microscopia elettronica: reperto compatibile con diagnosi di RMS con individuazione di elettrondensità “Z-band-like”.

A B Cellule fusate poco differenziate. N uclei con cromatina a zolle e nucleoli multipli e compatti. Citoplasma vacuolizzato per RER dilatato e segni di endocitosi. B. Interfaccia cellule stroma. Nella Cellula ammassi di addensamenti di filamenti contrattili con aspetto “Z-band-like”.

Terapia sinora effettuata doxorubicina liposomiale Follow up Paziente vivo 8 mesi dopo l’intervento chirurgico. Terapia sinora effettuata 3 cicli di doxorubicina liposomiale (50 mg/m2 – una sola volta) + Ifofosfamide (1.2 g/m2 x 5 giorni).

Discussione. Il RMS è per definizione un tumore mesenchimale maligno con differenziazione muscolare striata, quest’ultima documentabile in istologia, o in immunoistochimica, o in microscopia elettronica. Il RMS primitivo del cuore colpisce prevalentemente soggetti in età infantile e giovane. Coinvolge sempre il miocardio, pur potendo sporgere e svilupparsi nelle cavità cardiache. Può avere estensione extracardiaca. Non ha aspetti distintivi alle indagini radiologiche e viene spesso sospettato come mixoma. E’ pressoché sempre rappresentato dal tipo istologico embrionale (quello alveolare è stato descritto in questa sede solo come metastasi).

La diagnosi è istologica e, tenuto conto della stringenza dei criteri diagnostici, deve essere eventualmente supportata da indagini speciali, in caso di mancata documentazione in morfologia di rabdomioblasti con striatura trasversale. La diagnosi differenziale si pone nei confronti del fibrosarcoma, leiomiosarcoma, sinovialsarcoma monofasico, e del sarcoma indifferenziato, ed è oggigiorno risolta nella maggior parte dei casi grazie in primo luogo alle indagini di immunoistochimica.

I marcatori di differenziazione muscolare striata più impiegati sono la desmina, la mioglobina, l’actina striata, la fast-myosin, il MyoD1, e la miogenina. La miogenina, fattore di trascrizione nucleare, già fisiologicamente espresso molto precocemente nella embriogenesi delle cellule muscolari striate, è ritenuta il marker più sensibile e altamente specifico (8-9). Il WT-1/NH2-terminus a noi venuto positivo (nel citoplasma) può anch’esso essere considerato un marcatore aggiuntivo (10).

L’analisi in ME può risultare molto indaginosa, prima di individuare aspetti differenziativi ultrastrutturali. Nel nostro caso i criteri diagnostici sono soddisfatti, e la diagnosi di RMS embrionale è pienamente giustificata. Il problema diagnostico differenziale principale è stato rappresentato dal leiomiosarcoma (morfologia simile). L’etichetta di varietà leiomiomatosa di RMS è espressione proprio di quest’ultimo aspetto 11. E riteniamo che il nostro caso sia il primo di questa varietà osservato a livello del cuore.

Bibliografia. Burke A, Virmani R.Tumors of the Heart and Great Vessels. Atlas of Tumor Pathology. AFIP. 3rd Series. Fascicle 16. Washington DC, 1996: 127-70. Bear PA, et al. Chest. 1987;92:860-2. Putnam JB Jr, et al. Ann Thorac Surg 1991;51:906-10. Kamiya H, et al. Jpn Circ J 2001;65:315-9. Fernandes F, et al. Arq Bras Cardiol 2001;76:231-7. Tazelaar HD, et al. Mayo Clin Proc 1992;67:957-65. Donsbeck AV, et al. Histopathology 1999;34:295-304. Kumar S, et al. Mod Pathol 2000;13:988-93. Folpe AL. Adv Anat Pathol 2002;9:198-203. Carpentieri DF, et al. Mod Pathol 2002;15:1080-6. Nascimento AF, et al. Am J Surg Pathol 2005;29:1106-13.