Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Il melanoma ieri e il melanoma oggi … < 50mm > < 25mm > < 10mm > <3mm> < 1970 2007 Lo spessore medio del melanoma è diminuito da 1.81 mm nel 1976 a 0.53 mm nel 2000 (P < 0.0001) Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 years: An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer. 2005 Feb 1;103(3):616-24. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Clinica/dermatoscopia/anatomia patologica La dermatoscopia e l’istopatologia ci hanno fornito molte opportunità diagnostiche e novità Correlazioni clinico-patologiche Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Crescita orizzontale e crescita verticale L’identificazione della fase di crescita radiale o orizzontale (RGP) vs. la fase di crescita verticale (VGP) è il fattore prognostico più importante. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma invasivo, in fase di crescita orizzontale Invasione del derma papillare da parte di singole cellule o gruppi di cellule non più voluminosi di quelli presenti nell’epidermide. Cellule citologicamente simili nell’epidermide e nel derma.  Mitosi presenti nella componente epidermica, rare o assenti in quella dermica.  Necrosi rara o assente. Derma papillare solitamente non espanso. Frequente infiltrato infiammatorio dermico al di sotto del tumore Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma in RGP con prognosi sfavorevole La fase di crescita radiale (RGP) è virtualmente curabile con la sola escissione chirurgica radicale tranne rare eccezioni come quelle con elevato indice mitotico o marcata regressione (?). Abramova L, Slingluff CL, Patterson JW. Problems in the interpretation of apparent “radial growth phase” malignant melanomas that metastasize. J Cutan Pathol 2002; 29(7): 407-14 Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Fase di crescita verticale Il tumore presenta una componente dermica espansiva prevalente e prominente  I nidi dermici, infiltranti, sono di dimensioni maggiori rispetto ai nidi intraepidermici.  Le cellule tumorali dermiche sono citologicamente differenti da quelle intraepiteliali.  Il numero delle mitosi è variabile. Spesso si osserva necrosi di singole cellule o di nidi. La proliferazione si espande nel derma papillare e può estendersi al derma reticolare ed anche al tessuto adiposo sottocutaneo. La componente infiammatoria è variabile. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Diagnosi differenziali (VGP) Nevo a cellule epitelioidi e fusate (di Spitz) Barnhill RL, Argenyi ZB, From L, Glass LF, Maize JC, Mihm MC Jr, Rabkin MS, Ronan SG, White WL, Piepkorn M. Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for diagnosis, discrimination from melanoma, and prediction of outcome. Hum Pathol. 1999 May;30(5):513-20. Nevo penetrante in profondità Seab JA Jr, Graham JH, Helwig EB. Deep penetrating nevus. Am J Surg Pathol. 1989 Jan;13(1):39-44. Nevo blu cellulato Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Fase di crescita verticale: clonale Nell’ambito della fase di crescita verticale si sviluppano aree di crescita “clonale”, cioè focolai di melanociti maligni citologicamente simili con sviluppo espansivo centrifugo. Clemente C, Cascinelli N, et al. Monomorphic cellular proliferation of malignant melanomas of the skin as a prognostic morphologic parameter. Hum Pathol. 1980 May;11(3):299-300. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma con maturazione paradossa Ruhoy SM, Prieto VG, Eliason SL, Grichnik JM, Burchette JL Jr, Shea CR. Malignant melanoma with paradoxical maturation. Am J Surg Pathol. 2000;24:1600-14.

Regressione Per regressione si intende la scomparsa totale o parziale di neoplasia, senza alcuna terapia, o con una terapia generalmente considerata inadeguata a determinare alcuna influenza sulla storia naturale della neoplasia EversonTC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer. Philadelphia, W.B. Saunders, 1966, 1-10, 164-220 Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma in regressione Infiltrato linfoide nella componente proliferativa orizzontale e verticale Necrosi cellulare Assenza (presunta) di tumore Fibrosi Appianamento degli sproni epiteliali Ispessimento del derma papillare Melanofagi Neogenesi vascolare

Melanoma in regressione Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Regressione Regressione totale nel 5-8% dei pazienti con metastasi (senza un melanoma primitivo evidenziabile) Regressione parziale nel 50% dei melanomi primitivi 0.25% di regressione spontanea in melanomi metastatici Non sembra che ci sia differenza di sopravvivenza tra i pazienti con o senza regressione Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma: classificazione M. nevoide M. a piccole cellule M. a deviazione minima M. spitzoide M. con maturazione paradossa M. tipo “animale” (equino) Nevo blu maligno M. desmoplastico M. neurotropico (neurogenico) M. angiomatoide M. mixoide M. osteo(condro)-genico M. rabdoide M. plasmocitoide M. a cellule globose M. a cellule fusate M. a cellule ad anello con castone M. a diffusione superficiale M. tipo lentigo maligna M. acrale lentigginoso M. nodulare M. mucoso lentigginoso M. oculare M. inclassificabile C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano

Melanoma spitzoide Termine da riservare solo ai melanomi che effettivemente simulano un nevo di Spitz Le neoplasie spitzoidi vengono classificate (Barnhill 2004): Nevo/Tumore di Spitz Tumore melanocitico Spitz-like con aspetti atipici (Tumore di Spitz atipico) Melanoma spitzoide Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29:1105-12. Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology. 2002 Feb;34(1):6-12. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma Spitzoide Il classico melanoma Spitzoide si osserva prevalentemente nella età pediatrica ed in particolare è localizzato alla testa e collo. La diagnosi differenziale si pone principalmente con il tumore di Spitz atipico. Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29:1105-12. Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology. 2002 Feb;34(1):6-12. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Melanoma spitzoide C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

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Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: m. spitzoide The prognosis of spitzoid melanoma in children, despite metastasis, has been suggested to be better than that observed in adults; however, this assertion remains controversial. Younger age (</=10) may be associated with longer survival in children with metastatic spitzoid melanomas. Pol-Rodriquez M, Lee S, et al. Influence of age on survival in childhood spitzoid melanomas. Cancer. 2007 Feb 26;109(8):1579-1583 Lohmann CM, Coit DG, et al. Sentinel lymph node biopsy in patients with diagnostically controversial spitzoid melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2002 Jan;26(1):47-55. Massi G. Spitzoid malignant melanoma in teenagers: an entity with no better prognosis than that of other forms of melanoma. Histopathology. 2001 May;38(5):448-53. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

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M. desmoplastico iniziale in lentigo maligna Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma desmolastico M. desmoplastico iniziale in lentigo maligna M. desmoplastico: frequenti recidive (margini e neurotropismo) Metastasi regionali poco comuni in tumori con scarsa cellularità e con fibrosi marcata Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma desmoplastico: caratteri istologici Nodulo espansivo Marcata risposta fibrosa alle cellule fusate Cellule fusiformi atipiche Cellule fusate disposte in nidi ipercromatici Infiltrazione perineurale Iperplasia melanocitica lentigginosa Può essere presente mucinosi C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Melanoma desmoplastico C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma. A variant of desmoplastic melanoma. Am J Surg Pathol. 1979 Aug;3(4):301-11. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Melanoma desmoplastico S-100 positivo HMB 45 negativo C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

NEVO E MELANOMA DESMOPLASTICO Diagnosi differenziale Nevo desmoplastico: Melanoma desmoplastico: Attività giunzionale scarsa o assente Focolai giunzionali spesso tipo lentigo o acrale Ipercheratosi, irregolare acantosi Atrofia e assottigliamento epidermide Scarsa circoscrizione Scarsa circoscrizione, neurotropismo Piccoli gruppi o fasci di cellule fusate Fasci irregolari e cellule isolate fusate ed epitelioidi Prevalenza di cellule fusate, rare cellule Cellule epitelioidi in superficie e cellule epitelioidi, cellule giganti fusate in profondità' Alcune cellule bizzarre similgangliari Raro polimorfismo delle cellule fusate Rare mitosi; mitosi atipiche assenti Mitosi rare nella componente a cellule fusate; Invaginazioni intranucleari del citoplasma più evidenti tra le cellule epitelioidi Scarso pigmento Scarso pigmento Assenza di necrosi Necrosi di singole cellule Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma a piccole cellule Gruppo eterogeneo di m. rari caratterizzati da una popolazione cellulare a “piccole cellule” Inizialmente fu descritto come melanoma del cuoio capelluto in bambini ed adolescenti Due varianti: Melanoma a piccole cellule che simula il carcinoma neuroendocrino di Merkel Melanoma a piccole cellule che insorge su cute con danno solare in pazienti anziani Spatz A, et al. Small cell melanoma in childhood. Pathol Case Rev 1999; 4:102-6 Blessing K, et al. Small cell malignant melanoma: a variant of naevoid melanoma. Clinico-pathological features and histological differential diagnosis. J Clin Pathol. 2000 Aug;53(8):591-5.  Kossard S, Wilkinson B. Small cell (naevoid) melanoma: a clinicopathologic study of 131 cases. Australas J Dermatol. 1997 Jun;38 Suppl 1:S54-8. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Pigmento melanico scarso o assente Citoplasma scarso Nuclei rotondeggianti o ovali Polimorfismo nucleare Mitosi Necrosi Cromatina ben evidente Nucleoli DD: Melanoma metastatico Carcinoma di Merkel primitivo o metastatico Linfoma Altre neoplasie a piccole cellule

Melanoma Nevo

Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma a piccole cellule Il 56.9%. dei m. a piccole cellule hanno un linfonodo sentinella (LS) positivo Se il m. a piccole cellule è ulcerato la probabilità di un LS+ sale a 86.3%. Small cell melanoma and ulceration as predictors of positive sentinel lymph node in malignant melanoma patients. Cuellar FA, Vilalta A, et al.; Malignant Melanoma Group. Melanoma Res. 2004;14(4):277-82 Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanomi che simulano un nevo Melanoma tipo “minimal deviation” Melanoma nevoide Melanoma a piccole cellule Melanoma spitzoide Melanoma con maturazione “paradossa” Melanoma in nevo Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

Melanoma a “deviazione minima” Controversie sulla nomenclatura, sulla evoluzione biologica e sulla esistenza come “entità” Definito come un “subset” di melanomi con caratteri citologici di minor atipia e prognosi migliore (ma per definizione in crescita verticale) Criteri istopatologici diagnostici non univoci Gruppo eterogeneo Reed RJ. Minimal deviation malignant melanoma arising in a congenital nevus. Am J Surg Pathol. 1978;2:215-20.  LeBoit PE. Minimal deviation melanoma: concept or quagmire? Adv Dermatol. 1997;13:289-304. Review Reed RJ. Minimal deviation melanoma. Borderline and intermediate melanocytic neoplasia. Clin Lab Med. 2000; 20: 745-58. Review Podnos YD, Jimenez JC, Zainabadi K, Jakowatz JG, Barr RJ. Minimal deviation melanoma. Cancer Treat Rev. 2002; 28:219-21 Review

Melanoma nevoide Melanoma con caratteri morfologici che assomigliano o simulano un nevo Definizione da usare in modo restrittivo Tutte le età (5° decade) Sede: tronco ed estremità inferiori Istopatologia: forte somiglianza a ingrandimento panoramico con un nevo; simmetrico; ben circoscritto; infiltrazione epidermica pagetoide scarsa o assente; monomorfismo citlogico; maturazione profonda incompleta; mitosi DD: nevo composto, nevo dermico, melanoma metastatico Schmoeckel C, et al. Nevoid malignant melanoma. Arch Dermatol Res. 1985;277:362-9 Wong TY, Duncan LM, Mihm MC Jr. Melanoma mimicking dermal and Spitz's nevus ("nevoid" melanoma). Semin SurgOncol. 1993;9(3):188-93.

Melanoma nevoide

Melanoma nevoide e nevo: caratteri differenziali Caratteristiche cliniche Età più avanzata Dimensioni maggiori (1-2 cm) Colore variegato Asimmetria più marcata Caratteristiche istopatologiche Scarsa circoscrizione Diffusione pagetoide (spalla) Proliferazione basale continua Infiltrazione degli annessi Scarsa o assente maturazione Mitosi profonde Mitosi atipiche (variabile) Infiltrazione del derma profondo Giovane età Dimensioni minori < 6 mm Colore più omogeneo Minor asimmetria Ben circoscritto Assenza di diffusione pagetoide Proliferazione basale discontinua Infiltrazione degli annessi assente Maturazione Assenza di mitosi profonde Assenza di mitosi atipiche Assenza di estensione dermica profonda (tranne nei nevi congeniti) Modificata da Barnhill R.L. Patholgy of melanocytic nevi and malignant melanoma. Second Ed. Springer NY. 2004

Balloon cell melanoma histologic features vacuolated cytoplasms in some cases due to the intracellular accumulation of glycogen, strongly PASD +ve (Nowak et al., 1998). Most ultrastructural studies, however, show degenerating melanosomes analogous to the balloon cell change of benign nevi (Khalil, 1983; Kao et al., 1992; Perez and Suster, 1999). One metastatic balloon cell melanoma, by EM, contained lipid (Martinez et al., 1990). S100; Melan A; HMB45 +ve C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Horton JJ, MacDonald DM. Balloon cell melanoma: a case report Horton JJ, MacDonald DM.Balloon cell melanoma: a case report. Br J Dermatol. 1983 May;108:617. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Melan-A C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Signet Ring Cell Melanoma A signet ring morphology may be seen in recurrent and or metastatic lesions. Signet ring appearance is due to the intracytoplasmic accumulation of intermediate filaments, most specifically vimentin C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Sheibani K, Battifora H. Signet-ring cell melanoma Sheibani K, Battifora H. Signet-ring cell melanoma. A rare morphologic variant of malignant melanoma. Am J Surg Pathol. 1988 Jan;12(1):28-34. Breier F, Feldmann R, Fellenz C, Neuhold N, Gschnait F. Primary invasive signet-ring cell melanoma. J Cutan Pathol. 1999 Nov;26(10):533-6 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Signet ring melanoma: vacuoles contain vimentin, other filaments, rarely mucin C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Rhabdoid Melanoma The cells resemble rhabdomyoblasts analagous to those seen in malignant rhabdoid tumors of the kidney. Polygonal neoplastic cells with prominent nucleoli and large hyaline cytoplasmic inclusions. Strongly immunoreactive with S100 protein, vimentin, and CD56, and are focally reactive with Mart-1. Are characteristically negative for Melan-A, tyrosinase, HMB-45, and epithelial markers Electron microscopy shows cytoplasmic whorls of intermediate filaments containing entrapped rough endoplasmic reticulum, mitochondria, and lipid. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Borek BT, et al. Primary malignant melanoma with rhabdoid features: a histologic and immunocytochemical study of three cases. Am J Dermatopathol. 1998 Apr;20(2):123-7.  C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Rhabdoid melanoma Practice point: The cytoplasmic eosinophilic globules resemble rhabdosarcoma, anaplastic large cell lymphoma and/or metastatic carcinoma of lung or kidney. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Myxoid Malignant Melanoma Myxoid melanoma is usually a metastatic lesion Large malignant cells amidst a basophilic mucinous marix. The mucinous material is produced by reactive stromal cells and not the melanoma cells. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Melanoma plasmacitoide: Banerjee SS, Harris M Melanoma plasmacitoide: Banerjee SS, Harris M. Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma. Histopathology. 2000 May;36(5):387-402. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Practice point: any tumefaction of the nail with an osteogenic tumor requires careful study of epidermis to exclude melanoma C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

Metodologia ben standardizzata; stretta collaborazione tra medico-nucleare, chirurgo e patologo e accurata procedura C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

L’esame intraoperatorio al criostato NO! per le seguenti ragioni: i focolai metastatici nel 30% dei casi sono localizzati in sede periferica (seno marginale, sottocapsulari) il punto di congelamento del parenchima linfonodale è differente da quello del tessuto adiposo peri-linfonodale le sezioni al criostato talora non riescono ad essere complete, in particolare in sede periferica C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Quante sezioni? Che colorazioni? da ciascuna inclusione (A, B, C, D, E, F, ....) 1 Em.Eos.; in assenza di metastasi si allestiscono 10 sezioni: la prima e la sesta sezione vengono colorate con siero anti proteina S-100, la seconda e la settima con Em.Eos.; la terza e l’ottava sezione vengono utilizzate come controllo negativo e la quarta, quinta, nona e decima sezione vengono lasciate in bianco per usi particolari (Mart 1, Tirosinasi, ecc.); vengono ripetuti 2/3 gruppi di sezioni distanziati di 200/250 micron. 10 9 8 Ctr. 7 6 S 100 A B C D E F 5 4 3 Ctr. 2 S 100 1 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

S-100 S-100

PCR? NO

PCR results have 7% false positive rate. Cook, MG et al. EORTC Study, Pathology 2003 1058 sentinel node studied – evaluated by Pathology, routine and IHC and by PCR – an extended protocol of evaluation led to detection of metastases in 34% of patients virtually equal to PCR results. PCR results have 7% false positive rate. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Cellule neviche nei linfonodi <1-22% Carson KK et al. An J Surg Path 1996; 20:834-40; Ridolfi RL et al. Cancer 1977; 39:64-71; Bautista NC et al. Am J Clin Path 1994; 102: 102-8; Fontaine D et al. Am J Dermatopathol 2002; 24:1-5 8 % Rao S, Ferrari AM, Santinami M, Lenisa L, Mascheroni L, Patuzzo R e Clemente C.: Il linfonodo sentinella nel melanoma (pT2-4,N0) la nostra esperienza dal 1996 al 1999. Congresso SIAPEC - Roma, 1999 La percentuale di cellule neviche è un indice della accuratezza dell’esame dei linfonodi C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

OS of 852 pts according to number of positive sentinel nodes and sentinel node status 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 N- 1 pos.sentinel node 2 pos.sentinel node 3 pos.sentinel node p < 10 - 5 Probability Months Patients at risk N- 1 pos lymph 2 pos lymph 3 pos lymph 717 616 512 371 274 197 130 69 31 14 2 118 102 74 55 47 34 19 13 8 5 2 16 16 10 7 5 2 1 1 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano N. Cascinelli 2005

SI POTREBBE EVITARE LA DISSEZIONE LINFONODALE IN UN SOTTOGROPPO DI PAZIENTI CON LINFONODO SENTINELLA POSITIVO? C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Classificazione morfologica S - classificazione S - I <0.30 S - II 0.31 - 1mm S - III > 1mm S = distanza dal margine interno della capsula DA. STARZ ET AL. SEMINARS IN ONCOLOGY 31: 357-361, 2004 Da: D.J. DEWAR ET AL. JCO. 22; 3345-3349, 2004 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Characteristic of patients Overall survival at 60 months of 176/1.108 patients with positive sentinel nodes Characteristic of patients p Number of metastatic nodes (1,2,3,4 nodes) 0.0561 Number of deposits (1,2,3,>3 foci) 0.6634 Largest diameter of metastatic foci (single cells, <0.5,0.5-0.9,1-1.9,≥2 mm) 0.1303 Localization of metastatic foci (parenchimal sinus only, subcapsular sinus, intraparenchimal with or without subcapsular sinus) 0.1265 Extracapsular invasion (present, absent) 0.3102 Cascinelli N., Clemente C. et al. J Clin Oncol 2006 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Un linfonodo sentinella è considerato positivo quando si trova almeno una cellula di melanoma? Cochran, 1988; Cochran, 1992; Cascinelli WHO Clinical Trial 19 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Patients with ITC in SNs have a significantly higher risk of melanoma-specific death than those with tumor-negative SNs. The 12% incidence of nonsentinel node metastasis is similar to rates reported for patients with more extensive SN involvement. Patients with ITC should be considered for CLND. (Scheri RP, Essner R, Turner RR, Ye X, Morton DL. : Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2861-2866).

Linfonodo sentinella positivo 19.2% Nelle neoplasie melanocitiche “borderline” (nevo di Spitz atipico, nevo blu cellulato atipico, nevo penetrante profondo atipico) 11 (14%) di 73 pazienti con nevo di Spitz atipico sottoposti a valutazione del linfonodo sentinella sono risultati positivi (Mihm, 2004) 4 (33.3%) di 12 pazienti con nevo di Spitz atipico e con linfonodo sentinella positivo (Urso, 2005) 3 (30%) 14 pazienti con lesioni melanocitiche atipiche con aspetti spitzoidi (Gamblin, 2006) Linfonodo sentinella positivo 19.2% C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

Conclusioni L’indagine del linfonodo sentinella è una procedura di stadiazione ben definita Le indagini immunocitochimiche hanno aumentato la possibilità di reperire micrometastasi rispetto alla sola colorazione con ematossilina ed eosina I pazienti con linfonodo sentinella positivo non rappresentano un gruppo omogeneo Non esistono sino ad oggi criteri morfologici che possano identificare pazienti con linfonodi sentinella positivi da non sottoporre a linfoadenectomia Non è chiaro il significato biologico della presenza di cellule isolate (S-100 positive) e di quale sia la massa critica che possa essere considerata “metastasi” e quale sia la risposta dell’ambiente. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia