Università degli Studi di Firenze “Dottore, mi fanno male le gambe” Raffaele Pulli Chirurgia Vascolare Università degli Studi di Firenze www.chirvasc-unifi.it

Dottore, mi fanno male le gambe !!!

...mi fanno male le gambe…

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Diagnosi differenziale Insufficienza venosa cronica Arteriopatia obliterante periferica Lombosciatalgia o neuriti periferiche Artrosi (anca, piede) Neuroma plantare Neuropatia diabetica Patologie dei tendini o dei muscoli

Apparato Circolatorio Cuore Arterie Vene Capillari Sangue

Apparato Circolatorio Arterie sono dei condotti che portano il sangue dal cuore a tutti gli organi e tessuti sono formate da cellule che le rivestono in diversi strati

Apparato Circolatorio Vene: Riportano il sangue, povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica, dagli organi e tessuti al cuore Nelle vene ci sono le valvole che impediscono al sangue di tornare indietro

COME MAI DEVE FARE QUESTO ESAME? “Perché un l’ho mai fatto”

Paziente asintomatico, polsi periferici validi ECO COME SCREENING DI PATOLOGIA VASCOLARE?

ECOCOLORDOPPLER NON E’ UN ESAME DI SCREENING LO SCREENING LO FA L’ESAME OBIETTIVO ED EVENTUALMENTE IL DOPPLER CW

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA CIRCOLO SUPERFICIALE SINDROME VARICOSA INSUFFICIENZA VALVOLARE PERFORANTI SINDROME POST-TROMBOTICA OSTRUZIONE T.V.P. CIRCOLO PROFONDO

Fattori di rischio per la patologia varicosa Evidenza grado A grado B grado C Eta’ - Sesso femminile - Fumo Gravidanze - Obesità - Ipertensione - Industrializzazione - Aumento pressione - Prolungata stazione intra-addominale eretta - Diabete - Dislipidemia - Classe sociale

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO Presentazione clinica ed aspetto estetico Sintomatologia dolorosa Pesantezza alle gambe Trombosi venosa superficiale Varicorragia Iperpigmentazione alla caviglia Lipodermatosclerosi Atrofia bianca Ulcerazione Linee Guida CIF, Int Angiol 2005

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

STRATEGIE DI TRATTAMENTO Elastocompressione Terapia medica Scleroterapia Chirurgia - Tecniche ablative (stripping della safena, crossectomia semplice, flebectomie) - Tecniche conservative (valvuloplastica esterna safeno-femorale, correzione emodinamica tipo CHIVA 1 e 2) - Trattamenti obliterativi endovascolari (radiofrequenza, trattamento laser) Subramonia S et al, Ann R Coll Surg Engl 2007

SCLEROTERAPIA Evidenze attuali La scleroterapia è considerata il trattamento di scelta per varici reticolari e teleangectasie Grazie all’avvento della diagnostica ultrasonografica è stato proposto con successo il suo utilizzo nel trattamento di vene con reflusso emodinamico E’ stata chiaramente dimostrata la superiorità della schiuma rispetto alla formulazione liquida Subramonia S et al, Ann R Coll Surg Engl 2007

SCLEROTERAPIA Evidenze attuali

IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE Crossectomia e stripping della safena (grande e/o piccola), varicectomie

IVC SUPERFICIALE: TERAPIE CHIRURGICHE CHIVA SEPS Ablazione con radiofrequenze o laser Crossectomia Flebectomie

Quadro clinico (pregresse varicoflebiti, discromie cutanee, ulcere) INDICAZIONE CHIRURGICA In funzione di… Quadro clinico (pregresse varicoflebiti, discromie cutanee, ulcere) Età Comorbilità Stato di necessità Estetica

ECOCOLORDOPPLER Valutazione dello stato del circolo profondo Identificazione della sede del reflusso Quantificazione del reflusso Accurato mappaggio preoperatorio

Manifestazioni cliniche simili ad eziopatogenesi diversa CLAUDICATIO INTERMITTENS

Peripheral artery disease (PAD) Dobbiamo considerare la lesione anatomica od il paziente ? Claudicatio intermittens Ischemia critica

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Arteriopatia periferica ed eventi CV Causes of death: 55% coronary artery disease 10% cerebrovascular disease 25% non-vascular < 10% other vascular 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time (years) Patients (%) Survival Myocardial infarction Intervention Amputation The natural history of lower extremity peripheral arterial disease (PAD) has been assessed in a variety of studies, both with regard to progression of disease in the leg, as well as long-term morbidity from concurrent generalized atherothrombotic disease. The cause of death in patients with PAD is rarely a direct result of the lower extremity arterial disease itself – claudication symptoms are surprisingly benign with the risk of limb loss being overshadowed by the risk of morbid cardiovascular events and death. About 55% of patients with PAD die from complications related to coronary artery disease, 10% from complications of cerebrovascular disease, and 25% die of non-vascular causes. Less than 10% die from other vascular events, most commonly a ruptured aortic aneurysm. This graph shows survival and myocardial infarction, intervention or percutaneous revascularisation events, and major amputation over 10 years of follow-up in patients initially presenting with intermittent claudication. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64. Reference: 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64. 34

Eventi vascolari maggiori 7.3% 20% 21% 32% Mortalità cardiovascolare 1 aa follow-up Stadio IIa (n=234) Stadio IIb (n=93) Stadio III (n=43) Stadio IV (n=47) IMA 3.8% 2.2% - 4.3% Stroke 1.3% 1.1% 4.7% 11% Eventi vascolari maggiori 7.3% 20% 21% 32% Mortalità cardiovascolare 0.9% 9.3% 8.5% Mortalità complessiva 7.5% 12% 19% Monreal et al, Eur J Intern Med 2008 35

Arteriopatia periferica e carotidopatia Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed ischemia critica) presentano una stenosi carotidea >50%

Arteriopatia periferica 44.6% 4.7% 1.2% 16.6% 1.6% 8.4% Coronaropatia Carotidopatia Arteriopatia periferica Rosamond W et al. for the REACH Registry Investigators, JAMA 2006 37

Peripheral artery disease (PAD) Controllo dei fattori di rischio Terapia comportamentale Terapia medica Terapia endovascolare Terapia chirurgica - ricostruttiva - demolitiva Kröger, J Endovasc Ther 2006

ISCHEMIA CRITICA (TASC on management of PAD, 2007)

Storia naturale (TASC on management of PAD, 2007)

MANAGEMENT (TASC on management of PAD, 2007)

Fattori influenzanti la scelta terapeutica Quadro clinico Sede della lesione Morfologia della lesione Rischio nel singolo paziente Precedenti trattamenti Spettanza di vita Esperienza del centro nei vari trattamenti Hirsch et al, J Am Coll Cardiol 2006 42

Dottore, mi fanno male le gambe !!!

Medico di MG Angiologo Neurologo Radiologo Cardiologo Chirurgo Vascolare Internista