13. Incontinenza urinaria Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

Incontinenza Urinaria Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale Frequenza: aumenta con l’età; nelle donne: 5% a 20 anni 25-40% > 50 anni

Numeri da ricordare Capienza vescica: circa 400-500 ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: < 50 ml

Classificazione della incontinenza urinaria Extrauretrale Congenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola) Transuretrale Da urgenza Da sforzo Forme miste

Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale

Incontinenza urinaria transuretrale: deficit della funzione vescicale Resistenza dell’uretra Pressione intra-vescicale Riempimento Attività muscolatura vescicale (muscolo detrursore)

Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Da sforzo (stress incontinence) Iperattività vescicale Deficit meccanismo di chiusura Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica

Incontinenza urinaria da urgenza Necessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologiche Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale altre Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza Addestramento/rieducazione Farmaci Anticolinergici Spasmolitici Antidepressivi triciclici Calcio-antagonisti

Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

Funzione sfinteriale vescicale Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi: Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa) Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta Posizione intra-addominale dell’uretra

La parete dell’uretra Plesso venoso Tonaca muscolare vescica

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale vagina

Uretra intra-addominale Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intra-addominale Un aumento della pressione intra-addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo alla chiusura

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale

Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Tensione uretra Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra-addominale prolasso

Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni; in assenza di questi lo spessore e la tensione della parete si riducono Plesso venoso

Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo Lacerazioni Danno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginale

Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

Lesioni da parto del perineo

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale uretra vagina Lesione

Incontinenza urinaria e gravidanza: frequenza in ordine decrescente Più parti vaginali Un parto vaginale Taglio cesareo elettivo Nessun parto

Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra-addominale

Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualità

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tip test Test urodinamici

normale Q-Tip Test sonda rigida nell’uretra, misurare dell’ l’angolo dell’ uretra incontinenza

Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

Esami urodinamici: cistomanometria

Cistomanometria della incontinenza urinaria Incontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari della muscolatura vescicale Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività muscolatura vescicale con basse pressioni intravescicali

Terapia incontinenza urinaria da sforzo Conservativa abitudini di vita riduzione del peso corporeo rieducazione perineale: esercizio regolare per aumentare: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia) Chirurgica

Rieducazione perineale 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di 15-20 settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore

Terapia chirurgica incontinenza da ipermobilità dell’uretra Riportare l’uretra in posizione intra-addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare TVT efficace nel 60-80% dei casi

TVT: transvaginal tape Inserzione di una bendelletta per via transvaginale per ristabilire la posizione intra-addominale dell’uretra e la coesione con la vagina

Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza uretrale Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale

Incontinenza urinaria E’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra Difficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretrale