20 aprile 2015 La ricerca infermieristica: stato dell’arte e prospettive future Studio di confronto tra 3 trattamenti riabilitativi nel paziente prostatectomizzato incontinente Stefano Terzoni, PhD Infermiere tutor, corso di laurea in Infermieristica Polo San Paolo

SDO per tumori maligni prostatici ISTAT. Annuario statistico italiano 2012. www.istat.it

Prostatectomia radicale retropubica Complesso venoso dorsale Vescica Prostata Sfintere uretrale striato Sezione dell’uretra Fonte: http://www.uro-innsbruck.at

IU post-prostatectomia radicale open Prevalenza 2%-60%: discrepanze tra tecniche chirurgiche, tempi di follow-up, definizione di continenza scelta dagli autori (Campbell et al. Cochrane Dat Syst Rev 1; 2012) Se l’IU è riferita dai pazienti anziché rilevata dai medici: 90.3% di pazienti con IU dopo 12 mesi dall’intervento (Peterson e Chen, Neurourol Urodyn 31;60-63 (2012)) Danno allo sfintere uretrale striato (Peterson e Chen, Neurourol Urodyn 31;60-63 (2012))

Pavimento pelvico e continenza Coccigeo Quadrato dei lombi Piriforme Ileococcigeo Puborettale Presa di coscienza dei muscoli pelvici Allenamento gruppo elevatore dell’ano (Börgermann et al, 2010) Automatismo delle contrazioni in situazioni a rischio di perdita Iliaco Otturatore interno Pubococcigeo © 2003 Primal Pictures Ltd.

Trattamenti esaminati e problemi Esercizi pavimento pelvico (PFMT) Stimolazione elettrica funzionale (FES o SEF) (Bortolami, 2009) Innervazione magnetica extracorporea – ExMI (Abrams e Cardozo, 2008) Innervazione Magnetica Extracorporea Stimolazione Elettrica Funzionale

Quesiti e problemi aperti Esercizi: molti articoli e libri, ma nessun percorso completo progressivo con dati ufficiali. Pochissime indicazioni sui problemi dei pz (capacità di comprensione, limitazioni fisiche, caregiver). Tempi talvolta lunghi (3 mesi): è possibile integrare i trattamenti per velocizzare la riabilitazione? In che modo?

Obiettivi Validazione di un intero percorso di esercizi del pavimento pelvico (assente in letteratura) Confronto esercizi vs assenza di trattamento Confronto esercizi vs ExMI (poltrona) Confronto elettrostimolazione vs ExMI

Costruzione del percorso di esercizi Fase 1 Costruzione del percorso di esercizi

Fase 1 – Costruzione percorso PFMT Difficoltà progressiva Propriocezione Eliminazione sinergie antagoniste Esercizi in statica e dinamica

Fase 1 – Risultati esercizi 131 pazienti consecutivi post-RRP, pT1-T2 Età 68.5±6.2, BMI 25.7±3.0 kg/m2 Perdite pre: Me=150, IQR=[90;300] Riabilitati 73.7% (<10 grammi/die), p<0.001 Abbandoni (9 pazienti): pre Me=540[300;840], post Me=300, [90;450], p<0.001 Risultati sovrapponibili anche nei tardivi (riabilitazione iniziata dopo 1 anno) Terzoni S et al. Int J Urol Nurs 2015; DOI 10.1111/ijun.12069

Esercizi vs nessun trattamento Fase 2 Esercizi vs nessun trattamento

Carcinoma T1-pT2, età e BMI sovrapponibile agli altri (p=0.52 e 0.47) Campione Carcinoma T1-pT2, età e BMI sovrapponibile agli altri (p=0.52 e 0.47) Rimozione CV dopo max 8 giorni Esclusione: protesi/dispositivi sensibili ai campi magnetici e non disattivabili; radioterapia I soggetti nel gruppo di controllo avevano rinunciato alla riabilitazione fin dall’inizio; sono stati contattati telefonicamente almeno due volte (spesso tre o quattro), in giorni e orari differenti. Dei 104 contattati, solo 22 hanno aderito; molti sono risultati irreperibili, soprattutto quelli operati in tempi più remoti. PFMT ExMi (n=23) Controlli (n=22) 3 gruppi

Pazienti e strumenti 22 pazienti rinunciatari post-RRP (104 contattati), pT1-T2, International Prostate Symptom Score (Am Urol Ass 1992) Adeguatezza IPSS: Letteratura (Faithfull et al, 2010; Malik et al, 2010; Moore et al, 2008; Yokoyama et al, 2004) Consistenza interna sui pz dello studio: Cronbach’s a=0.9685 sui nostri pazienti

Percorso di esercizi vs nessun trattamento Primo-terzo mese: Riduzione episodi di “difficoltà a trattenere lo stimolo”: meglio gli esercizi (p<0.0001) Riduzione minzioni notturne: meglio gli esercizi (p<0.0001) A sei mesi: Nessuna differenza statisticamente o clinicamente significativa Terzoni S et al. Rehabilitation Nursing 2013; 38(3):153-60

Fase 3 Esercizi vs ExMI

Esercizi vs ExMI vs nessun trattamento Primo-terzo mese: Outcome migliori con ExMI Seguita da esercizi Outcome peggiori senza trattamento IPSS 3 mesi (BLOM) p=0.0001 A 6 mesi: Nessuna differenza significativa fra i tre gruppi (p=0.62) Condizioni di partenza non significativamente differenti (test di Wilcoxon: p=0.6104). Età e BMI ininfluenti (nessuna diff. Significativa tra le età, BMI differenti ma sovrapponibili per media e deviazione standard). Ininfluente numero di soggetti con incontinenza diversa da stress e urgenza. Stima d’effetto nel campione: alta (omega^2>0.13) Adattamento del modello: elevato (R2>0.8) IPSS 1 mese (BLOM)

PMFEs: 32,73% pz riabilitati Esercizi vs ExMI ExMI: 63,88% pz riabilitati PMFEs: 32,73% pz riabilitati Differenza clinicamente e statisticamente significativa a 6 settimane (p<0.0001) 6 settimane Bande di confidenza non rappresentate: vedi tesi per i dettagli.

Elettrostimolazione vs ExMI Fase 4 Elettrostimolazione vs ExMI

Campione 19 SEF, 24 ExMI, età e BMI paragonabili a quelli precedentemente analizzati (p=0.42 e 0.51) Differenza perdite iniziali: ExMI: Me=65, IQR=[37.5; 100.0] SEF: Me=200, IQR=[100.0; 587.5] Analisi Kaplan-Meier pesata

Tempi SEF sovrapponibili a quelli degli esercizi Riabilitati ExMI: 71.9% Riabilitati SEF: 29.2% Tempi SEF sovrapponibili a quelli degli esercizi Differenza a favore della ExMI, nonostante la differenza di perdite iniziali (p=0.01) Terzoni S et al., Int J Urol Nurs 2013:7(3):121-5

Conclusioni

Conclusioni PFMT efficaci, soprattutto per perdite importanti (150-300 g/die) e indispensabili per il follow-up dopo l’uso di macchine ExMI e SEF adatta a velocizzare il potenziamento muscolare SEF: potenzia muscoli meno della ExMI, ma si può usare per “sbloccare” i pazienti che faticano ad imparare gli esercizi (Terzoni S. et al. Int J Urol Nurs. IJUN -2014-0235.R3) Nessuna macchina sostituisce il riabilitatore: automatismo contrazioni, giudizio clinico infermiere, promozione della compliance del paziente

Grazie stefano.terzoni@ao-sanpaolo.it