Il trattamento avanzato del paziente affetto da EVD Ruolo e funzioni degli operatori dell’Ospedale Sacco nella risposta all’emergenza EBOLA Giovedì 30 Ottobre Il trattamento avanzato del paziente affetto da EVD Dott. Emanuele Catena Direttore UO Anestesia e Rianimazione 1

EVD: Clinical Features (from CDC slides - 25 October 2014) Nonspecific early symptoms progress to: Hypovolemic shock and multi-organ failure Hemorrhagic disease Death Non-fatal cases typically improve 6–11 days after symptoms onset Fatal disease associated with more severe early symptoms Fatality rates of 70% have been reported in rural Africa Intensive care, especially early intravenous and electrolyte management, may increase the survival rate

Flower RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:733-737 “…the fundamental skills of critical care clinicians represent the fundamental needs of patients with Ebola virus disease…” “…with better supportive care, the outcomes of infection will improve…” …“we need to change the nomenclature of our care from “isolation centres” to “treatment centres…” Flower RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:733-737

“Initiation of intravenous rehydration and improvement of clinical care and laboratory diagnostics can increase survival considerably, even in the absence of new EBV specific therapies”. Lamontagne F et al. NEJM 2014

Clinical Management of EVD: Supportive, but Aggressive EVD: timing ottimale delle cure intensive Dopo 5 giorni (from CDC slides) Manifestazione sintomi 10 day: mean death day (from CDC slides) MORTE FEBBRE BRIVIDI MIALGIE ASTENIA NAUSEA VOMITO DIARREA SHOCK IPOVOLEMICO DANNO D’ORGANO EMORRAGIA - DIC Clinical Management of EVD: Supportive, but Aggressive Symptomatic management of fever and gastrointestinal symptoms Avoid NSAIDS Multisystem organ failure can develop and may require Oxygenation and mechanical ventilation Correction of severe coagulopathy Renal replacement therapy Hypovolemia and sepsis physiology Aggressive intravenous fluid resuscitation Hemodynamic support and critical care management if necessary Electrolyte and acid-base abnormalities Aggressive electrolyte repletion Correction of acid-base derangements

Paziente di 36 anni trattato ad Amburgo dal 28/08/2014 Kreuels B et al. NEJM Oct 2014

Paziente di 36 anni trattato ad Amburgo dal 28/08/2014 Kreuels B et al. NEJM Oct 2014

“Challenges” dell’anestesista-rianimatore PREVENIRE LO SHOCK IPOVOLEMICO (output > 8000 ml nelle 24 ore) Infusione endovenosa di alti volumi di liquidi (circa 10 L al giorno) Mantenimento del bilancio elettolitico (infusione continua di K+) Nutrizione parenterale Cannulazione venosa periferica (16 G – 14 G) Inserzione di catetere venoso centrale

“Challenges” dell’anestesista-rianimatore TRATTARE LE COMPLICANZE IMMEDIATE Insufficienza renale acuta insufficienza respiratoria (versamento) encefalopatia agitazione, delirio Capillary leakage Ventilazione meccanica Trattamento sostitutivo del rene (CVVH)

TRATTATRE LE COMPLICANZE SECONDARIE A MEDIO-LUNGO TERMINE “Challenges” dell’anestesista-rianimatore TRATTATRE LE COMPLICANZE SECONDARIE A MEDIO-LUNGO TERMINE Traslocazione batterica Coinfezioni, SEPSI da catetere,… Addensamenti polmonari (attelettasia, aspirazione, polmoniti nosocomiali,…) Effetti collaterali della terapia farmacologica

Tubo endotracheale e ventilatore meccanico Il malato critico… Pompe infusionali Dialisi Tubo endotracheale e ventilatore meccanico

Le manovre invasive in terapia intensiva Protezione dell’operatore

Protezione dell’operatore PUNTI DI FORZA: Copertura del 100% della cute Disinfezione dei dispositivi di protezione prima della rimozione tuta scafandro Kerstiens B, Matthys F. Interventions to control virus transmission during an outbreak of Ebola hemorrhagic fever: experience of Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis 1999;179:263-7.

Esercitazioni in rianimazione

Esercitazioni in rianimazione PROTEZIONE = ORGANIZZAZIONE

OSPEDALE “LUIGI SACCO” Confronto e scambio di esperienze: per migliorare la qualità delle cure (percorsi, protocolli, procedure, istruzioni operative,…) AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE “LUIGI SACCO” MILANO ISTITUTO NAZIONALE PER LE MALATTIE INFETTIVE "L. SPALLANZANI" - IRCCS ROMA Unità Operativa Anestesia e Rianimazione 1 Direttore dott. Emanuele Catena Unità Operativa Anestesia e Rianimazione Direttore dott. Mario Antonini

CDC Slides for U.S. Healthcare Workers October 25, 2014 Ebola Virus Disease CDC Slides for U.S. Healthcare Workers October 25, 2014 Presentation is current through October 25, 2014 and will be updated every Friday by 5pm. For the most up-to-date information, please visit www.cdc.gov/ebola. *Presentation contains materials from CDC, MSF, and WHO Centers for Disease Control and Prevention Office of the Director 18