LA DIALISI: PRINCIPI GENERALI

Che cos’è la dialisi? La Dialisi è una procedura che permette la rimozione di sostanze tossiche e l’eccesso di acqua dal sangue attraverso una membrana semi-permeabile.

DIALISI EXTRA-CORPOREA DIALISI INTRA-CORPOREA Quali tipi di dialisi? DIALISI EXTRA-CORPOREA O EMODIALISI Depurazione del sangue per diffusione o convezione attraverso una membrana artificiale extra-corporea DIALISI INTRA-CORPOREA O PERITONEALE Depurazione del sangue per diffusione attraverso una membrana naturale intra-corporea (Peritoneo)

Con la dialisi Si eliminano sostanze potenzialmente tossiche Si riequilibrano gli elettrolitici sierici Si riequilibra l’omeostasi acido-base Si controlla l’equilibrio volemico NON possiamo sostituire la funzione “endocrina” del rene.

Emodialisi Schema del flusso in emodialisi Anti-coagulante Dializzatore Pompa sangue Sangue al paziente Liquido di dialisi fresco Sangue dal paziente Liquido di dialisi usato

Linea arteriosa: spostamento del sangue in senso centrifugo rispetto al cuore, dal paziente alla macchina Linea venosa: spostamento del sangue in senso centripeto rispetto al cuore; dalla macchina al paziente

Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari Il dializzatore Ingresso dialisato Fascio di capillari dentro il contenitore Uscita sangue Uscita dialisato Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari Ingresso sangue Il dialisato fluisce all’esterno dei capillari, mentre il sangue fluisce controcorrente all’interno dei capillari.

La struttura della fibra

La membrana semipermeabile Globuli rossi ed altre cellule emetiche Batteri Albumina, come esempio di grossa molecola proteica Molecole di medio peso molecolare, e.g. b2-Micro- globulina Eletroliti Passaggio dell’acqua molto facile La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio, solo le molecole più piccole possono attraversarlo

DIFFUSIONE: flusso di soluti lungo un gradiente di concentrazione Meccanismi di trasporto dei soluti DIFFUSIONE: flusso di soluti lungo un gradiente di concentrazione CONVEZIONE: flusso di solvente e soluti lungo un gradiente di pressione

I principi fisici della dialisi Diffusione INIZIO Concentrazioni differenti FINE Concentrazioni uguali Tempo La diffusione è la risultante del movimento random di tutte le molecule (movimenti Browniani).

Il dialisato Il dialisato è la soluzione che, separata dal sangue da una membrana semipermeabile, permette l’eliminazione di sostanze potenzialmente tossiche e riequilibra i soluti del plasma 120 l/dialisato a seduta L’acqua impiegata deve essere pretrattata (addolcimento, deionizzazione, osmosi inversa)

Il dialisato Valori adeguati di Na+ compresi tra 138-142 mEq/l. Valori più bassi→passaggio troppo rapido di Na dal plasma del paziente al dialisato→ipotensione arteriosa. Valori più alti→ipertensione arteriosa e stimolo alla sete

Altri elettroliti in dialisato K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti tendenzialmente iperkalemici), ma metodica migliore è potassemia a inizio dialisi per stabilire se dobbiamo modificare la concentrazione nel bagno di dialisi Cl- (105-110 mEq/l) Ca (3.5 mEq/l) Mg (0-5, 1.5 mEq/l) Il dialisato NON contiene tossine che devono essere eliminate: creatinina, urea, acido urico, fosforo

Soluzioni tampone nel dialisato Acetato: Viene trasformato in bicarbonato a livello epatico e muscolare Se i livelli di metabolizzazione del paziente non sono sufficienti può accumularsi Vasodilatazione periferica, depressione cardiaca, riduzione della ventilazione con ipossia Bicarbonato: Assoluta migliore tollerabilità emodinamica Minore rischio di acidosi Deve essere somministrato a parte perché assieme al calcio precipita

I principi fisici della dialisi Ultrafiltrazione Tempo Pressione Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dell’acqua con i soluti, relativamente alla loro possibilità di passare attraverso la membrana.

Emofiltrazione Dializzatore Anti-coagulante Pompa sangue Liquido di infusione sterile Sangue dal paziente Ultrafiltrato Quando si usa l’emofiltrazione è obbligatorio il bilancio esatto dei dei volumi di liquido infuso e di quello ultrafiltrato! Sangue al paziente

L’accesso vascolare Per la seduta di emodialisi è necessario ottenere un flusso ematico molto elevato (300 ml/min) Quindi abbiamo bisogno di un vaso ematico con elevata pressione ed elevata portata da cui aspirare il sangue per portarlo al dializzatore

FAV distale

FAV prossimale

FAV protesica

Complicanze della FAV Almeno 4 settimane per l’ “arterializzazione” della vena Trombosi dei vasi Flebosclerosi dei vasi Insufficienza cardiaca “Furto arterioso” Infezioni

Accesso vascolare d’emergenza nella dialisi extracorporea: il CVC Insufficienza renale acuta (IRA) Insufficienza renale cronica (IRC) non diagnosticata tempestivamente Rapido peggioramento della IRC per sopravvenute complicanze Trombosi acuta dell’accesso vacolare Emodializzazione d’urgenza in un paziente in dialisi peritoneale Rigetto acuto in trapiantato renale

CVC in femorale Facile reperibilità soprattutto in urgenza (medialmente all’arteria radiale) Complicanze della procedura che generalmente non così gravi da mettere in pericolo la vita del paziente Paziente che viene costretto a letto Zona “sporca” a elevato rischio infettivo

Le infezioni da CVC I pazienti emodializzati sono ad elevato rischio infettivo (fattori intrinseci all’uremia, fattori esterni) Le sepsi secondarie a CVC rappresentano le complicanze infettive più frequenti della pratica emodialitica e la maggior causa di mortalità tra i pazienti stessi (tasso annuale di letalità 23%) La prevalenza di microrganismi antibiotico-resistenti MRSA e VRE è incrementata notevolmente.

Importanza di una corretta gestione del CVC Corretta gestione sanitaria Lavare le mani Asepsi nel posizionamento dei CVC Usare presidi (mascherine, camici, cuffie, guanti) qundo si manovrano i devices Monitoraggio epidemiologico Corretta pratica antibiotica Riconoscere i portatori di staphilococcus aureus a livello nasale e procedere a bonifica con mupirocina Privilegiare la FAV quando possibile Insegnare ai pazienti la corretta gestione dei devices Isolare il paziente infetto

La seduta emodialitica Le sedute emodialitiche sono generalmente a cadenza trisettimanale La durata delle sedute è di almeno 3 h Ogni seduta deve tuttavia essere personalizzata al singolo paziente

Complicanze tecniche durante la seduta dialitica interruzione della corrente elettrica Rottura della membrana dializzante Coagulazione del sangue nel circuito extracorporeo Punture inefficaci della FAV

Complicanze cliniche durante la seduta emodialitica Ipotensione arteriosa Crampi muscolari Cefalea aritmie Iperpiressia durante o dopo dialisi emorragie Embolia gassosa emolisi

La dialisi peritoneale

Il peritoneo quale membrana semipermeabile Trasporto dal sangue alla soluzione Peritoneo Capillari Tessuto connettivo Soluzione di dialisi peritoneale Strato epiteliale Trasporto dalla soluzione al sangue Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

Come funziona dialisi peritoneale ? Sacca con soluzione fresca La dialisi peritoneale viene realizzata riempiendo la cavità addominale con soluzione di dialisi peritoneale dalla speciale composizione. Il trasferimento di soluti fra sangue e la soluzione avviene per diffusione. La rimozione dell’acqua dal paziente avviene grazie ad un processo osmotico. Peritoneo Catetere impiantato Soluzione per dialisi peritoneale Sacca con soluzione usata

Quali modalità di trattamento? A utomatizzata P eritoneale D ialisi C ontinua A mbulatoriale

CAPD C ontinua A Ambulatoriale P eritoneale D ialisi dialisi costante 24 ore al giorno è possibile camminare mentre avviene la dialisi la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro C ontinua A Ambulatoriale P eritoneale D ialisi

APD Gli scambi dialitici vengono effettuati a casa, durante la notte mentre si dorme, con l’ausilio di un 'Cycler'

APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata Il cycler è collocato su un ripiano all’altezza del letto è portatile è protetto da un sofisticato sistema di allarmi, che permette al paziente di dormire tranquillamente

Grande facilità di utilizzo Massima affidabilità Massima sicurezza elettrica Assolutamente silenzioso Dimensioni d'ingombro contenute Peso ridotto Trasportabilità Duttilità d'esercizio

PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI CLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALE “Impraticabilità” addominale: ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, GRAVI ALTERAZIONI DELL’ALVO Insufficiente funzione depurante del peritoneo Obesità grave Pneumopatie gravi Inadeguata compliance dietetica, igienica Incapacità di autogestire il trattamento

Complicanze della dialisi peritoneale PERITONITE Perdita dell’ultrafiltrazione Malfunzionamento del catetere Malnutrizione Dolore addominale Erniazione Emoperitoneo, chiloperitoneo, pneumoperitoneo, idrotorace INFETTIVE NON INFETTIVE

Fattori che influenzano la scelta del tipo di dialisi FATTORI MEDICI Età anagrafica Nefropatia di base Condizione vascolare periferica “Agibilità” addominale Condizione cardio-circolatoria Severa malattia polmonare Tendenza sanguinamento Severa discopatia Diverticolite estesa Prevedibile trapianto a breve FATTORI PSICO-SOCIALI Scelta del paziente Motivazione personale sanitario Compliance del paziente Distanza dal Centro dialisi Supporto familiare Tipo di occupazione lavorativa Immagine corporea Frequenza viaggi Disponibilità posti emodialisi Contenimento dei costi

Quale modalità di sostituzione della funzione renale? Trapianto del rene Emodialisi Dialisi peritoneale Ciascuna modalità presenta vantaggi e svantaggi. La scelta andrebbe fatta mediante una discussione fra paziente e medico.

Trapianto renale Posizione del rene trapiantato Fegato Aorta lI rene traoiantato è posto nella fossa iliaca, non è quindi nella posizione del rene sano Connessione della arteria e della vena renale ai vasi pelvici Connessione dell’uretere alla vescica del ricevente

Trapianto del rene Vantaggi del trapianto Sostituzione continua della funzione Nessun trattamento intermittente Vantaggi del trapianto renale Mobilità completa Meno complicazioni

Trapianto del rene Problemi correlati al trapianto Rigetto Immunosuppressione Compatibilità tissutale Svantaggi del trapianto renale Scarsità di donatori Recipiente adatto