Prof. F. Filipponi - Dott. G. Tincani Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Dipartimento di Trapiantologia Epatica, Epatologia e Infettivologia U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di fegato CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI Prof. F. Filipponi - Dott. G. Tincani

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI TUMORI DEL FEGATO

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI epidemiologia 10% popolazione - F:M 2:1 - >65 anni 20% uomini – 30 % donne - n° gravidanze - assunzione estrogeni e estroprogestinici - obesità 4 F Female, Fat, Forty, Fertile

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI colesterolo (gialli, popolaz. Caucasica, 80%) calcoli pigmentari (sali di calcio, neri o bruni;infezioni, cirrosi) misti patogenesi calcoli di colesterolo: - concentrazione di colesterolo, lecitina e sali biliari nella bile - ipomobilità della colecisti calcoli pigmentari: - precipitazione di bilirubinato di calcio e acidi grassi

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI sintomi - nessuno

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI clinica colica biliare dolore ipocondrio dx e epigastrio durata mezz’ora / ore irradiato alla scapola e spalla dx spesso accompagnata da vomito e/o subittero altri sintomi: eruttazioni, flatulenza, senso di peso post-prandiale, alterazioni dell’alvo esame obiettivo: palpazione profonda  dolore punto cistico segno di Murphy

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI diagnosi rx addome diretta, ecografia addominale TC addome

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI diagnosi rx addome diretta, ecografia addominale TC addome

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI terapia colecistectomia

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI - incuneamento calcolo nel dotto cistico: COLECISTITE ACUTA stasi prolungata della bile - > infezione da parte di batteri - > colecistite acuta CA sierosa (iperemia della sierosa, ricoperta da fibrina), sieropurulenta, gangrenosa, perforazione, peritonite CA alitiasica (stato settico, HIV, farmaci)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI clinica febbre, nausea, vomito, subittero, ittero EO dolore palpazione ipocondrio dx

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI clinica febbre, nausea, vomito, subittero, ittero EO dolore palpazione ipocondrio dx diagnosi leucocitosi, alterazione esami epatici eco addome: parete ispessita, colecisti distesa, con calcoli liquido pericolecistico

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI clinica febbre, nausea, vomito, subittero, ittero EO dolore palpazione ipocondrio dx diagnosi leucocitosi, alterazione esami epatici eco addome: parete ispessita, colecisti distesa, con calcoli liquido pericolecistico terapia antibiotici, antidolorifici intervento emergenza o in elezione

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI LITIASI VBP - asintomatica complicanze - ittero - colangite batteri Gram – presenti nel tratto GE triade di Charcot: ittero, febbre, brividi, leucocitosi, iperbilirubinemia, aumento transaminasi - pancreatite acuta

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI terapia ERCP colecistectomia

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI terapia ERCP

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI colecistectomia

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI colecistectomia

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI complicanze rare sindrome di Mirizzi fistola colecisto-duodenale, colecisto-colica ileo biliare

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI colangiocarcinoma: 3 % tumori dell’apparato digerente età > 65 anni  2/3 dei casi > frequenza nei paesi asiatici

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI colangiocarcinoma: 3 % tumori dell’apparato digerente età > 65 anni  2/3 dei casi > frequenza nei paesi asiatici COLECISTI 2/3 15% VB intraepatiche VB 1/3 60 % ilari (tumori di Klatskin) 25 % VB extraepatica

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI - fattori di rischio: 2 volte più frequente nella donna correlazione con litiasi colecisti non dimostrata - stadio iniziale: reperto fortuito dopo colecistectomia per calcoli - stadio avanzato: massa epatica del IV-V segm, ittero, cattiva prognosi COLECISTI 2/3 15% VB intraepatiche VB 1/3 60 % ilari (tumori di Klatskin) 25 % VB extraepatica

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI - fattori di rischio: leggera prevalenza nel maschio età > 50 anni, colangite sclerosante primitiva - clinica: ittero ostruttivo con epatomegalia, urine ipercromiche, feci ipocoliche, prurito, colecisti distesa (se tumore del coledoco), colangite (rara), calo PT (malassorbimento vit. K) COLECISTI 2/3 15% VB intraepatiche VB 1/3 60 % ilari (tumori di Klatskin) 25 % VB extraepatica

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DELLE VIE BILIARI massa epatica, spesso riscontro fortuito sintomi tardivi: dolore, colestasi COLECISTI 2/3 15% VB intraepatiche VB 1/3 60 % ilari (tumori di Klatskin) 25 % VB extraepatica

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI DEL FEGATO TUMORI DEL FEGATO: - BENIGNI - MALIGNI primitivi secondari

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO ANGIOMA ADENOMA IPERPLASIA NODULARE FOCALE

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA ANGIOMA: frequente (5% popolazione) M:F 1:2 90 % < 4 cm; fino a 25-30 cm --> angioma gigante singolo, multipli (angiomatosi epatica)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA sintomi: Piccole dimensioni: asintomatico Se voluminoso: dolore (trombosi intratumorale) senso di peso addominale disturbi digestivi s. di Kasabach-Merrit (piastrinopenia, ipofibrinogenemia)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA diagnosi: ecografia addominale TC addome RMN addome

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA Terapia: Se asintomatico: nessuna indicazione ad asportazione Se sintomatico: resezione epatica (raramente)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA ADENOMA EPATICO neoformazione benigna rotondeggiante, capsulata, costituita da epatociti sub-normali +/- steatosici disposti in cordoni o lamine con numerosi vasi raro 3-4 casi ogni 100.000 abitanti più frequente nelle donne (9:1) giovani fattori di rischio: assunzione di anticoncezionali orali, glicogenosi, PAF* spesso singolo; multipli adenomi ; >10 adenomatosi epatica *poliposi adenomatosa familiare

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA diagnosi: eco addome TC addome RMN epatica biopsia epatica

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA sintomi: - asintomatico - dolore per emorragie intratumorali focolai emorragici spt se > 4 cm - rischio emorragico se > 5 cm se superficiale  emoperitoneo evoluzione: possibile degenerazione neoplastica se > 5 cm complicanze dipendono dalle dimensioni dell’adenoma e non dal numero terapia: sospensione pillola anticoncezionale asportazione chirurgica embolizzazione selettiva art. epatica

IPERPLASIA NODULARE FOCALE (INF) CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : INF IPERPLASIA NODULARE FOCALE (INF) malformazione epatica isolata che consiste in una lesione circoscritta ma non incapsulata di consistenza dura, con cicatrice centrale formata da collagene e arterie di medio calibro. frequenza 10 volte > dell’adenoma M/F = 1/7 20-50 anni processo rigenerativo secondario a una malformazione arteriosa localizzata; non un vero tumore; spesso policlonale

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : INF diagnosi: eco addome, eco con mdc, TC addome, RMN epatica biopsia epatica sintomi: asintomatico; se voluminoso sensazione di peso addominale, dolore terapia: resezione epatica se sintomatico se dubbio diagnostico

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI DEL FEGATO - primitivi - secondari epatocarcinoma colangiocarcinoma epatocolangiocarcinoma altri (leiomiosarcoma, angiosarcoma, epatoblastoma)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA EPATOCARCINOMA una delle neoplasie maligne più comuni grave problema di salute pubblica mondiale fattori di rischio: HBV HCV alcool cirrosi epatica aflatossina in assenza di fattori di rischio è una neoplasia rara micotossina prodotta da Aspergillus flavus ; viene assunta ingerendo cibi contaminati

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA anatomia patologica: costituito da cellule che ricordano gli epatociti; possiede un circolo arterioso sviluppato microscopico: trabecolare, pseudoghiandolare, compatto, scirroso macroscopico: a crescita espansiva ha limiti netti, capsulato infiltrante diffuso noduli di varie dimensioni che si interdigitano col parenchima multifocale numerosi noduli di dimensioni +/- simili HCC minuto lesione singola di 1-2 cm si diffonde a : sistema portale, v. sovraepatiche, linfonodi, polmone, surrene, ossa, encefalo, ecc…

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA clinica: asintomatico: reperto fortuito o durante screening in pz con fattori di rischio dolore addominale ittero compressione della via biliare epatomegalia rottura spontanea  emoperitoneo emorragia digestiva trombosi portale con incremento dell’ipertensione portale sindromi paraneoplastiche

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA diagnosi: esami ematici: - ricerca fattori di rischio (infezione HBV, HCV, storia di potus) - aumento alfafetoproteina nel siero esami strumentali: eco addome, eco con mdc, TC addome, RMN epatica (angiografia) biopsia epatica rischio di diffusione cell. tumorali (seeding)

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA terapia: chirurgica radiologica medica interventistica (chemioterapia) resezione epatica trapianto di fegato alcolizzazione radiofrequenza chemioembolizzazione sorafenib Il trapianto di fegato viene riservato ai pz con epatocarcinoma meno evoluto che rispetta i criteri di Milano (<3 noduli < 3 cm o 1 nodulo < 5 cm) e rappresenta la miglior soluzione terapeutica .

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO TUMORI DEL FEGATO: - BENIGNI - MALIGNI primitivi secondari

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO TUMORI DEL FEGATO: - BENIGNI - MALIGNI primitivi secondari METASTASI EPATICHE : derivano da neoplasie del territorio di drenaggio portale nel 70 % dei casi (colon-retto, pancreas, stomaco), ma anche da tumori di altri distretti (polmone, mammella, cute, ossa, ecc…) singole o multiple localizzate o diffuse sincrone o metacrone

CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO terapia chemioterapia sistemica intra-arteriosa resezione epatica (soprattutto mts da carcinoma colo-rettale)