L’organizzazione di una UTIR oggi Andrea Vianello S.C. Fisiopatologia Respiratoria Ospedale-Università di Padova

Non-Invasive Ventilation “a form of ventilatory support that avoids airway invasion” Hill et al Crit Care Med 2007; 35:2402-7

Tipi di IRA trattabili mediante NIV Diagnosi di IRA Ostruttiva BPCO Asma Fibrosi cistica Ostruzione delle vie aeree superiori Restrittiva Cifoscoliosi Malattie neuro-muscolari Sdr obesità-ipoventilazione Parenchimale Polmonite ARDS Infezioni polmonari Cardiogenica Edema polmonare acuto Metha & Hill, AJRCCM 2001

NIV: Change in practice over time 1992-1996 (mean pH = 7.25+/-0.07) 1997-1999 (7.20+/-0.08; P<0.001). > 1997 - risk of failure pH <7.25 three fold lower than in 1992-1996. > 1997 ARF with a pH >7.28 were treated in Medical Ward (20% vs 60%). Daily cost per patient treated with NIV (€558+/-8 vs €470+/-14,P<0.01) Carlucci et al Intens Care Med 2003; 3:419-25

NIV VS TRATTAMENTO STANDARD Keenan S et al

NIV VS TRATTAMENTO STANDARD Keenan S et al

Paziente con riacutizzazione acidotica di BPCO Terapia medica + O2 q.b. per SpO2 89-92%

 VE Airway narrowing & obstruction Airway Inflammation  Frictional WOB Shortened muscles curvature Auto- PEEP  Elastic WOB Gas trapping  VCO2  muscle strength  VT  VE  VA PaCO2 pH PaO2

Steroids Abx BDs Teophylline  VE usa i farmaci e bene ! Airway narrowing & obstruction Airway Inflammation Steroids  Frictional WOB Abx Shortened muscles curvature Auto- PEEP BDs  Elastic WOB Gas trapping Teophylline  VCO2  muscle strength  VT  VE  VA PaCO2 pH PaO2

Steroids Abx PEEP BDs Teophylline MV MV  VE MV usa i farmaci e bene ! Airway narrowing & obstruction Airway Inflammation Steroids  Frictional WOB Abx PEEP Shortened muscles curvature Auto- PEEP BDs  Elastic WOB Gas trapping Teophylline MV MV  VCO2  muscle strength  VT  VE MV  VA PaCO2 pH PaO2

Paziente con riacutizzazione acidotica di BPCO Terapia medica + O2 q.b. per SpO2 89-92% Ripetizione di EGA pH > 7.35 >7.30 pH < 7.35 pH < 7.30 pH < 7.20 NIV non indicata

NIV consigliata l’80% dei pazienti migliora comunque con terapia standard Ogni 10 pazienti trattati con NIV si evita 1 ETI; NIV migliora la dispnea >7.30 pH < 7.35 NIV altamente consigliata Senza NIV 1 paziente su 2 necessita di ETI NIV migliora la sopravvivenza pH < 7.30 NIV altamente consigliata 1 paziente su 2 fallisce NIV Tuttavia con NIV migliora outcome ospedaliero e sopravvivenza a 1 anno pH < 7.20

Questo è un diagramma dalla review di Keenan pubblicata da Ann Internal Med nel 2003. Se poi noi andiamo a vedere l’efficacia della NIV nell’IRA a seconda della gravità della riacutizzazione che l’ha causata, ci accorgiamo che l’effetto di riduzione del rischio di mortalità è più evidente nei pazienti affetti da riacutizzazione grave, rispetto ai pazienti con riacutizzazione più lieve. Del resto questo potrebbe anche essere intuitivo dal momento che questi ultimi possono migliorare anche con la semplice istituzione della terapia medica. Lo stesso dicasi per la riduzione del rischio di intubazione ET Keenan S et al

Keenan S et al

Definition of the three levels of care European Task Force on Respiratory Intermediate Care Survey Corrado et al, ERJ 2002;20:1343-50

Flow chart of the management of acute exacerbations of COPD Ambrosino et al, ERJ 2008; 31: 874–886

Respiratory Intensive Care Unit Patients who require, or may soon require ETI More than one organ/system failure Haemodynamic instability Patients needing invasive monitoring Severe acidosis

Respiratory Intermediate Care Unit Patients with life threatening respiratory illness but not likely to need ETI in the near future Require mask CPAP for RF One organ/system system failure High level monitoring Patients with a tracheostomy

General Ward Intubation unlikely, not indicated Elective, semi-elective NIV pH > 7,30

Strategic use of NIV Concentrate staff expertise Training focus for NIV for medical, nursing and paramedical staff Concentrate equipment Facilitate link with ICU Audit, data collection

Safety first! Patient selection Safe staffing levels Rolling programme of staff training and protocols Adequate monitoring Ability to intubate & transfer pts to ICU Suitable alarms Simonds ERS school

Staffing of resp int care unit ( or location with high number of NIV pts) Nurse to pt ratio 1:4 (1:6 ?) Senior Physician on call for 24 hours Training for nurses and trainee medical staff Dedicated physiotherapist Technical service Strong links with ICU Simonds ERS school

HUMAN WORKLOAD in RICU Nava et al.Chest 97;111:1631

Teamwork Named Consultant with responsibility 24 hour service Protocols: doctors, nurses, paramedical staff can all initiate NIV if suitably trained Nurses involved in maintenance of care Rolling educational programme Regular audit Simonds ERS school

Some mild sedation may be prescribed 25% of the respondents use hand restraints in >30% of the patients. Is this the way to solve the problem ? Some mild sedation may be prescribed

NIV NELL’IRA IN BPCO EBM dell’efficacia della NIV vs il trattamento standard e vs VM invasiva A quale paziente, in quale ambiente, con che strumenti? Fallimento della NIV

Portable ventilator ICU ventilator ICU ventilator

Staff familiarity is key to success! Portable ICU Mode availability limited maximal Monitoring limited expanded Alarm function limited expanded Handling simple complex Trigger problems rarely possible Leak compensation frequently limited Oxygen blender depending always CO2 re-breathing potentially no Weight light heavy Costs less expensive expensive Staff familiarity is key to success!

BTS Equipment Recommendations Staff familiarity is key to success

Interfaces

ATS-ERS position paper: Standards for COPD. ERJ 2004; 23:932 Flow-chart for the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) during exacerbation of COPD complicated by acute respiratory failure. Punto chiave

Management of tracheal intubation in the respiratory Management of tracheal intubation in the respiratory intensive care unit by pulmonary physicians. A.VIANELLO, G. ARCARO, F. BRACCIONI, F. GALLAN, C. GREGGIO, A. MARANGONI, C. ORI, M. MINUZZO Attento monitoraggio e rapido accesso ad ETI in caso di mancata risposta! Respir Care 2007; 52:26-30

Protocols for acute NIV Selection of patients: suggest BTS or other national guidelines (Thorax 2002;57;192-211) Initiation of NIV (BTS or local guidelines) EPAP 4 + IPAP 10 increasing to IPAP 15, IPAP 20 to max tolerated over 60 mins (Plant et al Lancet 2000; 355: 1931-35) Importance of flexibility and local adaptation of protocols Choice of masks – start with full facemask Simonds ERS school

Problem solving in acute NIV Primary failure of NIV (poor tolerance, wrong settings, too sick) Secondary failure (progression underlying disease despite NIV) Decisions for process: who to intubate, CPR decision, liaison with ICU, Use Advance directives Simonds ERS school

Problemi legati all’uso di NIV in acuto Fallimento primario: legato all’operatore Fallimento secondario: legato all’affezione sottostante

Fallimento primario di NIV Selezione del paziente Scelta della maschera e settaggio del ventilatore Ambiente inadeguato

Totale desincronizzazione durante PSV cortesia del dott.G. Polese

Un eccesso di supporto cortesia del dott.G. Polese

Totale desincronizzazione durante PSV (perdite) cortesia del dott.G. Polese

Fallimento secondario di NIV in acuto dopo successo iniziale nella COPD Fallimento complessivo di NIV 10-20% Fallimento tardivo (>48 ore) 5-40% Fattori di rischio: basso ADL, comorbidità mediche, basso pH Trattamento con ETI+MV (mortalità 52.6%) o NIV più agggressiva (mortalità 91.6%) Complessiva mortalità ospedaliera 67.7% Moretti at al Thorax 2000;55:819-25

A proposito di fallimento della NIV mi è piaciuta particolarmente questa tabella tratta da un lavoro del gruppo di Elliott pubblicata su thorax nel 2001 che tiene conto sostanzialmente di 2 parametri predittori del fallimento o dell’efficacia della NIV: pH e frequenza respiratoria (RR). Dato un pH iniziale di 7.30 se a 4 h di distanza a parità di valore di pH anche la RR è invariata i il rischio di fallimento è invariato rispetto al punto iniziale, mentre aumenta o si riduce proporzionalmente in caso rispettivamente di aumento o riduzione della RR di circa 0.5 punti per ogni quattro atti respiratori. Diverso è se il pH si riduce ulteriormente dopo 4 h per cui anche a parità di RR il rischio di fallimento aumenta e ulteriormente aumenta per ogni auemtno della RR.

After two hours

Low monitoring on ventilators Low respiratory skills Location summary SITE advantages Contra Respiratory WARD More enthusiasm, skills, No aggressive location, RT presence Cough assistance combination, cost effectiveness No sufficient staff Night duty ? Delay in EI Low monitoring on ventilators No adequate devices No resp ward cost effectiveness geriatric skills Beds availability Low case mix Low respiratory skills RICU High enthusiasm, skills, Cough assistance combination, Rapid worsening in Hypox ICU Monitoring EI availability Complexity case mix Low expertize on NIV and chronic diseases Costs