IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO Università degli Studi di Catania Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Emergenze Medico Chirurgiche “Anestesiologia e Rianimazione” Prof. M. ASTUTO IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO

Un attività elettrica cerebrale irregolare causa contrazioni muscolari improvvise e non controllate CONVULSIONI

Le convulsioni possono essere riscontrate in caso di: Epilessia (stato di grande male) Ictus Lesione cerebrale Febbre alta Infezione Morbillo, orecchioni e, altre malattie infantili Crisi ipoglicemica Cause non note

Un attacco convulsivo ha tre fasi: Fase tonica Fase clonica Fase di ripristino

Fase tonica Corpo rigido Arresto respiratorio Rilasciamento degli sfinteri Il paziente può mordersi la lingua Durata intorno ai 30 secondi

Fase clonica Contrazioni muscolari violente Mucose cianotiche Presenza di bava e schiuma dalla bocca Durata intorno a 2 minuti

Fase di ripristino Ripresa della coscienza (stato confusionale) Assenza di coscienza per parecchie ore

Terapia d’urgenza Adagiare il paziente sul pavimento Allentare gli abiti stretti Proteggere il paziente da eventuali traumi Se necessario erogare ossigeno Controllare i segni vitali Trasportarlo in ospedale

Le crisi convulsive persistenti o ripetitive rappresentano una frequente urgenza medica sia nei bambini, sia negli adulti, e nella maggior parte dei casi impongono la terapia intensiva.

Lo Stato di Male Epilettico è definito come una condizione in cui l’attività epilettica persiste per 30 minuti o più

Il trattamento d’urgenza è richiesto solo se. Si è verificato un trauma, Le scosse convulsive continuano per più di 10 minuti o più del consueto per quel singolo paziente Il paziente non riprende rapidamente conoscenza, Ricominciano rapidamente le crisi

Il trattamento dello Stato Epilettico mira a controllare le crisi e a sostenere le funzioni vitali del paziente. Tutti gli attacchi di SE o seriali vanno considerati vere urgenze

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI CONVULSIVE PROLUNGATE

Cambiamenti fisiologici nello stato epilettico FASE 1 (fase di compenso) FASE 2 (fase di scompenso) dopo 30-60 minuti di crisi continue

FORME REFRATTARIE (ORE) FISIOLOGIA SISTEMICA CONVULSIONI PER < 30 M’ PER > 30 M’ FORME REFRATTARIE (ORE) pressione arteriosa aumentata diminuitaa ipotensione ossigeno arterioso diminuito ipossiemia CO2 arterioso aumentato variabile ipercapnia liquidi polmonari aumentati Edema polmonare attività autonomica aritmie temperatura Febbre-iperpires da RC Tasker 1998, modificata

Modificazioni metaboliche Covulsioni per<30 min Forme refrattarie (ore) pH diminuito variabile acidosi -lattato aumentato acidosi lattica -glucosio normale o aumentato ipoglicemia -potassio aumentato o normale iperpotassiemia creatin fosfochinasi normale aumentata insufficienza renale

CENTRALE convulsioni per <30 min convulsioni per>30 min Forme refrattarie (ore) flusso ematico cerebrale aumentato del 900% Aumentato del 200% edema cerebrale -consumo di O cerebrale Aumentato del 300% Del 300% ischemia cerebrale -situazione di energia cerebrale compensata caduta Deficit, ischemia

Terapia di sostegno

Assistenza cardio respiratoria Controllo della temperatura Stabilizzazione metabolica Prevenzione e terapia dell’edema cerebrale Farmaci anticonvulsivani

Assicurare le funzioni cardio-respiratorie Mantenere pervie le vie aere Somministrare o2 Monitorare il paziente con Saturimetro ed ECG Eseguire prelievo per glicemia calcemia ed EGA

Incannulare una vena e iniziare fluido terapia Somministrare. Tiamina 100 mg Glucosio: 2-4 ml/Kg al 25% nel bambino 50 ml al50% nell’adulto Correggere le anomalie metaboliche Iniziare trattamento farmacologico

Stadio precoce dello stato di male LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v. max 4 mg bambini, 8 mg adulti MIDAZOLAM: 0.1-0.3 mg/Kg e.v 10 mg per os DIAZEPAM: 10-20 mg e.v.o e.r. 0.2-0.3 mg/Kg bei bambini Se dopo 30 min. lo SE continua………………..

Stadio stabilizzato di SE FENOBARBITAL: 10 mg/kg e.v ad una velocità di 100 mg/h oppure FENITOINA: 15 mg/Kg infusione ad una velocità di 50 mg/h FOSFOFENTOINA: 15/Kg infusione ad una velocità di 100 mg/h Se dopo 30-60 min. lo SE continua………

………………Chiamare in U.T.I. per un posto letto……. …….Per trattamento farmacologico e monitoraggio intensivo……

Stadio refrattario dello stato di male Anestesia Generale (entro 1-2 h) con: PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da infusione continua di 5-10 mg/Kg/h all’inizio da ridurre a 1-3 mg/Kg/h Quando le crisi sono state controllate per 12 h, i dosaggi dei farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 h Oppure TIOPENTALE 100-250 mg in bolo e.v. in 20 sec Con ulteriori boli di 50 mg ogni 2-3 min fino al controllo delle crisi Seguiti da infusione continua 3-5 mg/kg/h per mantenere un pattern di burst-suppression sull’EEG. Deve essere sospeso 12 h dopo l’ultima crisi

Il monitoraggio intensivo comprende: Pressione Arteriosa Capnografia Ossimetria Pressione Venosa Centrale Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.) PIC (Pressione intracranica)

Fallimento della risposta al trattamento Trattamento farmacologico inadeguato Errore diagnostico Fattori medici aggiuntivi

Trattamento farmacologico inadeguato Insufficiente terapia farmacologica d’urgenza Mancato inizio o interruzione della terapia farmacologica di mantenimento in concomitanza con la terapia d’urgenza

Errore diagnostico E’ costituito dalla mancata diagnosi di un pseudostato di male, che nella pratica specialistica, è più comune del vero stato di male epilettico

Fattori medici aggiuntivi Complicanze mediche che possono esacerbare le crisi Errore nel trattamento o nell’identificazione della causa sottostante

Complicanze mediche nello SE Cerebrali Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto dalla crisi Edema cerebrale Emorragia e infarto cerebrale Trombosi venosa profonda

Complicanze mediche nello SE Cardiorespiratorie e autonomiche Ipotensione Ipertensione Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, shock cardiogeno Insufficienza Respiratoria Iperpiressia Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione tracheobronchiale Ischemia periferica

Complicanze mediche nello SE Metaboliche e sistemiche Disidratazione Disturbi elettrolitici Insufficienza renale acuta Insufficienza epatica acuta Pancreatite acuta

Complicanze mediche nello SE Altre CID/MOF Rabdomiolisi Fratture Infezioni Tromboflebite

Dati clinici e sperimentali concorrono nella conclusione che la mortalità e la morbilità, benchè dipendenti all’eziologia, siano anche correlati con la durata dello SE, il chè sottolinea l’importanza di mettere in atto ogni possibile strategia per il suo tempestivo controllo.