PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE E LOMBARE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE E LOMBARE N. Platania

Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide e del midollo spinale in rapporti al movimento.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Patogenesi Disidratazione del disco intervertebrale Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari) Formazione di osteofiti Alterazioni della biomeccanica del rachide

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Quadri clinico-patologici CERVICALE Quadri clinico-patologici Ernia discale molle Mielopatia spondilogena

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Inquadramento clinico: Scala di Nurick 0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare. 1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione. 2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Inquadramento clinico: Scala di Nurick 3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente. 4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente. 5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Storia naturale PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI E LA MIELOPATIA SPONDILOGENA

Preparato anatomico da Denaro V: Stenosi osteodiscartrosica Preparato anatomico da Lang J: Ernia discale e moderata stenosi

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Storia naturale: Ernia molle CERVICALE Storia naturale: Ernia molle La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi. Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Storia naturale: Mielopatia spondilogena Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita. Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo. La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Segni e Sintomi Ernia molle Mielopatia Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.) Rigidità Rigidità Parestesie e disestesie Parestesie e disestesie Deficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico- Deficit motori radicolari lari, e delle vie lunghe Iporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola- Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali Ipereflessia osteotendi- nea Segni di Babinsky e di Hoffmann Ipotrofia muscolare dif- fusa

Abolizione-diminuzione riflessi osteotendinei Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitale superiore deltoidea Rotazione Stilo-rad. esterna spalla C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad. deltoidea gomito Cub-pron. Bordo esterno Prono-sup. avambraccio avambraccio Pollice Sup. lungo S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron. media posteriore gomito braccio e Estensione avambraccio carpo Dorso mano Estensione Dito medio dita

Abolizione-diminuzione riflessi osteotendinei Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron. inferiore braccio e mano (territo- avambraccio rio n.mediano) Ultime 2 dita Mano ad arti- glio D1Faccia interna Muscoli della braccio mano (territo- rio n.ulnare) + S. di Bernard- Horner

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena). Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici. In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: ERNIA MOLLE Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM. Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: ERNIA MOLLE Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente. Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare). Congruità dei reperti elettrofisiologici.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Scelta dell’approccio chirurgico: CERVICALE Scelta dell’approccio chirurgico: ERNIA MOLLE VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE Plating ? – Innesto ? Artroplastica

Dispositivi protesici

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Ernie intraforaminali CERVICALE ERNIA MOLLE VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE Ernie mediane e laterali Ernie intraforaminali ed extraforaminali

APPROCCIO ANTERIORE

Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7 Ernia del disco

Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7 Spondilosi C5/C6, C6/C7

Steps Chirurgici: approccio anteriore al rachide cervicale

Posizionamento dell’impianto di prova Protesi di disco prodisc-c Posizionamento dell’impianto di prova

Protesi di disco prodisc-c Fasi di cesellatura

Protesi di disco prodisc-c Impattamento della protesi nello spazio discale

Spondilosi C3-C4, C5-C6 C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica

Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7 C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi

Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage

Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5

APPROCCIO POSTERIORE

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Scelta dell’approccio chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE DOPPIO ACCESSO

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE MIELOPATIA SPONDILOGENA CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA ANTERIORE Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri. Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale. Presenza di cifotizzazione del rachide.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE MIELOPATIA SPONDILOGENA CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door” Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri. Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore. Preservazione della fisiologica lordosi.

“OPEN – DOOR” LAMINOPLASTICA

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE MIELOPATIA SPONDILOGENA CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA DOPPIO ACCESSO Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri. Presenza di cifotizzazione del rachide.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Patogenesi Disidratazione del disco intervertebrale Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari) Formazione di osteofiti Alterazioni della biomeccanica del rachide

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Quadri clinico-patologici CERVICALE Quadri clinico-patologici Ernia discale molle Stenosi osteodiscartrosica

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Storia naturale ANCORA UNA VOLTA PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI E LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE Storia naturale: Ernia molle LOMBOSACRALE Storia naturale: Ernia molle La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi. L’80% dei pazienti con un episodio acuto di radiculopatia recupera completemente entro 4-6 settimane, con sola terapia medica

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade di vita e presenta un decorso lentamente progressivo caratterizzato da periodi di stabilità clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione. I risultati del trattamento chirurgico sono spesso parziali e condizionati dal grado di estensione dei processi degenerativi.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Segni e Sintomi Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica Dolore, inizialmente spesso a sede lombare, con seguente estensione radicolare Parestesie e disestesie Ritenzione urinaria (L4-L5) Ipoelicitabilità o abolizione riflessi osteotendinei Deficit sensitivi a distribuzione radicolare Deficit motori a distribuzione Dolore con distribuzione poliradicolare Parestesie e disestesie Faticabilità a carico degli arti inferiori durante la marcia Abolizione dei riflessi osteotendinei Deficit sensitivi e motori a distribuzione poliradico lare; disturbi sfinterici

SINDROMI RADICOLARI Livello discale L3-L4 L4-L5 L5-S1 Radice compressa L4 L5 S1 % di incidenza 3-10% 40-45% 45-50% Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn. femorale Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat. lato mediale del del piede del piede piede e pianta

SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!! Ritenzione vescico-urinaria Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale della coscia) Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a paraplegia Impotenza coeundi Assenza bilaterale del riflesso achilleo

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Indicazioni al trattamento chirurgico Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, stenosi osteodiscartrosica multimetamerica). Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici. In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria (trattamento urgente se deficit evolutivo) Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento urgente) Dolore intrattabile

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica Progressione della sintomatologia clinica e del quadro neurologico deficitario Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico Dolore radicolare intrattabile

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Trattamento chirurgico: Ernia discale MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA ENDOSCOPICA

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica LAMINECTOMIA SOMATECTOMIA DECOMPRESSIVA E INNESTO

FINE

DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALE VERTEBRALE CERVICALE Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: Parametri guida Clinici Neuroradiologici E.fisiologici Radiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivo patia con caratte- molle con segni di per sofferenza re di evolutività compressione e/o neurogenica. nel tempo, con- sofferenza midol- PESS e PEM es- grua ai dati lare o di stenosi pressivi per sof- strumentali. osteodiscartrosica ferenza midolla- alla TC ed RM. re.