Tumori delle vie biliari extraepatiche Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico “G. Rodolico “ di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

Tumori delle vie biliari extraepatiche L’anatomia dell’albero biliare epatico rispecchia l’organizzazione morfofunzionale dell’apparato vascolare del fegato

Tumori delle vie biliari extraepatiche

Tumori delle vie biliari extraepatiche

Tumori delle vie biliari extraepatiche

Tumori delle vie biliari extraepatiche La vena porta, l’arteria epatica e il dotto epatico comune all’ilo si dispongono su due Piani : superficiale (dotto epatico comune lateralmente e l’arteria epatica medialmente ) profondo ( tronco portale, tra arteria epatica e dotto biliare )

Tumori delle vie biliari extraepatiche Il dotto di sinistra confluisce ad angolo acuto col destro a costituire il dotto epatico comune

Tumori delle vie biliari extraepatiche Il ramo destro dell’arteria epatica interseca più spesso posteriormente il dotto epatico comune, mentre l’arteria cistica che da essa origina può incrociarlo anteriormente o posteriormente

Tumori delle vie biliari extraepatiche A partire dalla confluenza con il dotto cistico, il dotto epatico comune prende il nome di coledoco e decorre per una lunghezza di 5-9 cm fino a sboccare nella faccia posteriore della II porzione duodenale presso la papilla di Vater

Tumori delle vie biliari extraepatiche Il coledoco ed il dotto di Wirsung attraversano infine lo sfintere di Oddi mantenendosi tra loro paralleli e distinti, per sboccare al fondo della papilla di Vater.

Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI

Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI Epiteliali Mesenchimali

Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI EPITELIALI DELLA COLECISTI Adenomi ( tubulari, papillari, misti ) Papillomi Polipi

Tumori delle vie biliari extraepatiche ADENOMI DELLA COLECISTI Gli adenomi sono rari e costituiscono un reperto occasionale in corso di indagini diagnostiche o di colecistectomia e sono asintomatici

Tumori delle vie biliari extraepatiche ADENOMI DELLA COLECISTI Incidenza dello 0,5% delle colecistectomie Sesso femminile IV decade Sessili o peduncolati Unici o multipli

Tumori delle vie biliari extraepatiche Tumori benigni mesenchimali della colecisti Leiomiomi Emangiomi Linfangiomi Fibromiomi

Tumori delle vie biliari extraepatiche TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI Colecistectomia semplice

Università degli Studi di Catania Tumori delle vie biliari extraepatiche I tumori maligni dell’albero biliare possono essere inquadrati in due gruppi : □ carcinoma della colecisti □ carcinomi della VBP

Università degli Studi di Catania Carcinoma della colecisti E’ il tumore più frequente dell’albero biliare ed è il quinto tumore maligno dell’apparato digerente in ordine di frequenza Rapporto F/M 3-4/1 0,5% di decessi per cancro Incidenza dello 0,9% rispetto alle altre neoplasie maligne 4% dei tumori del tubo gastroenterico

Università degli Studi di Catania Carcinoma della colecisti Epidemiologia Ha la massima frequenza nelle seguenti popolazioni : □ americani indiani □ americani messicani □ europei del nord □ giapponesi

Carcinoma della colecisti La prognosi è assai severa, con una mediana di sopravvivenza non superiore ai 6 mesi dal momento della diagnosi

Carcinoma della colecisti Causa 589 decessi all’anno in Italia con una prevalenza nel sesso femminile (2,2/1)

Carcinoma della colecisti Associazione tra : Carcinoma e calcolosi colecistica (70%) Carcinoma e fistola colecisto-enterica (15%) Carcinoma e colecisti a porcellana (12-60%) Carcinoma ed adenoma (20%) Carcinoma e dilatazione congenita delle VB Carcinoma della colecisti e colite ulcerosa

Carcinoma della colecisti La prevalenza della neoplasia nella popolazione con colelitiasi è di circa l’1%.

Carcinoma della colecisti Alta frequenza : Americani indiani e messicani Europei del nord-est Giapponesi

Carcinoma della colecisti L’incidenza annuale del carcinoma della colecisti nel sesso femminile è: 74,9/100.000 portatori di calcoli

Carcinoma della colecisti Altri fattori di rischio, oltre la razza, sono: Nitrosamine Bile e suoi componenti ( colesterolo , acido litocolico ) Isoniazide e contraccettivi orali

Carcinoma della colecisti Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi (80%) carcinomi indifferenziati (7-8%) neoplasie squamocellulari (3%) tumori misti o acantomi (rari) Forme non epiteliali

Carcinoma della colecisti Anatomia patologica microscopica adenocarcinomi - scirroso (70%) - papillifero (20%) - mucoide (10%)

Carcinoma della colecisti Eventi anatomo-patologici che portano al carcinoma Calcolo Colecistite Iperplasia Carcinoma invasivo Iperplasia atipica Carcinoma in situ

Carcinoma della colecisti Anatomia patologica macroscopica Ispessimento parietale Protrusioni endoluminali Infiltrazione del parenchima epatico

Carcinoma della colecisti STADIAZIONE Nevin ha proposto una classificazione del carcinoma della colecisti che tiene conto di : Stadio della neoplasia Grado di differenziazione cellulare

Carcinoma della colecisti STADIAZIONE Stadio I ( carcinoma intramucoso ) Stadio II ( invasione muscolare ) Stadio III ( invasione di tutta la parete ) Stadio IV ( III + inv. del linfonodo cistico ) Stadio V ( invas. Fegato od altri organi )

Carcinoma della colecisti STADIAZIONE Grado I ( ben differenziato ) Grado II ( mediamente differenziato ) Grado III ( scarsamente differenziato )

Carcinoma della colecisti TNM Tis ( carcinoma in situ ) T1 ( invasione lamina propria o muscolaris mucosae) T2 ( connettivo perimuscolare senza infiltrazione sierosa o del fegato ) T3 ( parete + organo vicino e penetrazione nel fegato meno di 2 cm. ) T4 (parete + estensione per più di 2 cm al fegato o in due o più organi vicini )

Diffusione metastatica Carcinoma della colecisti Diffusione metastatica □ via linfatica □ via venosa □ via neurale □ intraduttale □ impianto peritoneale

Infiltrazione di organi adiacenti Carcinoma della colecisti Infiltrazione di organi adiacenti □ fegato □ stomaco □ duodeno □ colon □ omento

Carcinoma della colecisti Il fegato viene coinvolto precocemente □ infiltrazione diretta □ attraverso venule □ attraverso linfatici □ attraverso dotti biliari con metastasi disseminate e multinodulari

Carcinoma della colecisti Diffusione linfatica □ linfatici sottosierosi □ linfonodo cistico □ linfonodi pericoledocici □ linfonodi pancreatico-duodenali anteriori □ linfonodi pancreatico-duodenali posteriori □ linfonodi dell’arteria epatica comune □ linfonodi del tronco celiaco

diffusione intraduttale multifocale Carcinoma della colecisti Attraverso il dotto cistico, specie nei casi di neoplasie papillari, il carcinoma si estende nella via biliare principale ed assume un atteggiamento a diffusione intraduttale multifocale

Carcinoma della colecisti La prognosi è severa ed il 90% circa dei pazienti muore entro il primo anno dalla diagnosi

Carcinoma della colecisti Sintomatologia I sintomi iniziali si confondono con quelli della litiasi di sovente associata al cancro,con queste diversità: Dolori piu’ profondi e continui Dispepsia Anoressia Calo ponderale Ittero colestatico (all’esordio da compressione linfonodale della VB o da infiltrazione T)

Carcinoma della colecisti Sintomatologia In fase avanzata vi è un aumento di volume della colecisti che si presenta come una massa: Palpabile Dura Bernoccoluta Indolente Mobile al respiro

Carcinoma della colecisti Sintomatologia Dolore ( 63,2% ) Dispepsia e/o nausea ( 39,7% ) Anoressia (33,6% ) Ittero (31,6% ) Calo ponderale ( 29,5% ) Massa palpabile ( 16,3% ) Mazzeo,1991

Carcinoma della colecisti Diagnosi Ecografia TAC Colangiografia retrograda Ecoendoscopia (A,B,C,D)

Carcinoma della colecisti Terapia Colecistectomia semplice (Diagnosi occasionale) Colecistectomia con resezione epatica a cuneo e della via biliare e linfoadenectomia regionale ( diagnosi preoperatoria)

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza La prognosi è severa ed il 90% dei pazienti muore entro un anno dalla diagnosi 25% per i papilliferi ad un anno 5-10% per indifferenziati e squamosi ad un anno

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza Dipende dallo stadio del tumore e dal tipo di intervento: 85% sopravvive a 5 anni se la neoplasia è limitata alla mucosa ed alla muscolare dopo colecistectomia semplice

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni T1a (lamina propria) 100% T1b ( muscolare) 100% Diagnosi occasionale Colecistectomia semplice

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza estensione alla sierosa o al fegato) 70-90% Diagnosi preoperatoria Colecistectomia estesa con resezione della via biliare + linfoadenectomia regionale Linfonodi indenni ( stadio II )

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni T2 (tessuto connettivo perimuscolare senza estensione alla sierosa o al fegato) 27% Linfonodi positivi ( T2N1M0 = stadio III e T2 N2M0 = stadio IV )

Carcinoma della colecisti Sopravvivenza a 5 anni T3 0-14% T4 0-14%

Carcinoma della colecisti Terapie alternative e tecniche integrate Chemioterapia endoperitoneale Chemioterapia sistemica Radioterapia

Carcinoma delle VB extraepatiche I carcinomi della VBP sono : □ rari □ con scarsa tendenza alla diffusione metastatica rapida □ con rapporto M/F uguale a 1 □ più frequenti nella VI-VII decade

Tumori della VBP Benigni Maligni

Tumori della VBP BENIGNI Adenoma o papilloma adenomatoso Mioblastoma a cellule granulari Tumore ad origine neurale Leiomioma

Tumori della VBP BENIGNI Rari Sesso maschile Sindrome itterica Episodi di angiocolite Secrezione di muco Tendenza alla recidiva

Tumori della VBP BENIGNI Colangio-RM TAC Ecografia ERCP

Tumori della VBP CARCINOMI Sono rari ( 0,5% di tutti i tumori ) Incidenza ( 2% di tutte le patologie biliari ) Scarsa tendenza alla diffusione metastatica rapida Rapporto M/F = 1 VI –VII decade

Tumori della VBP CARCINOMI L’incidenza di questi tumori varia sia per nazioni che per etnie

Tumori della VBP 4-2,5 x 100.000 0,1-0,3 x 100.000 ISRAELE GIAPPONE BRASILE COLOMBIA GERMANIA ITALIA RODESIA NUOVA ZELANDA INDIA CALIFORNIA 2 x 100.000

Tumori della VBP CARCINOMI Per quanto riguarda le etnie negli Stati Uniti le incidenze maggiori sono a carico di: Indiani Cinesi d’America Giapponesi d’America

Tumori della VBP CARCINOMI Fattori di rischio Anomalie congenite Dieta americana Sostanze chimiche Cibi affumicati Parassitosi Flogosi croniche Calcolosi VB Rettocolite ulcerosa

Tumori della VBP CARCINOMI Fattori di rischio Colite ulcerosa Colangite sclerosante Infezione da clonorchis sinensis Cisti coledociche Malattia di Caroli

Tumori della VBP CARCINOMI Fattori di rischio Nei soggetti con RCU il rischio di sviluppare un cancro della via biliare è 10 volte maggiore rispetto alla popolazione indenne

Tumori della VBP CARCINOMI ANATOMIA PATOLOGICA La classificazione di queste neoplasie verte su due aspetti : MORFO-STRUTTURALE TOPOGRAFICO

Tumori della VBP CARCINOMI ANATOMIA PATOLOGICA L’aspetto topografico è di estrema importanza poiché, secondo la sede, è diversa la storia naturale e la programmazione terapeutica

Tumori della VBP CARCINOMI ANATOMIA PATOLOGICA TRATTO PROSSIMALE TRATTO INTERMEDIO TRATTO DISTALE

Tumori della VBP CARCINOMI Ilari ( 70% ) Tratto medio della VBP ( 10% ) Tratto distale della VBP ( 20% ) Esclusione dei tumori ampollari

Università degli Studi di Catania Carcinoma delle VB extraepatiche I tumori del III medio e distale devono essere trattati con una DCP, le neoplasie ilari pongono molteplici problemi chirurgici sulla base della loro localizzazione ed estensione

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Nodulare ( ilare – Klatskin ) Papillare ( III medio ed inferiore ) Diffuso

Tumori della VBP CARCINOMI La classificazione più diffusa proposta per inquadrare i tumori ilari è quella di Bismuth-Corlette

Tumori della VBP CARCINOMI La classificazione di Gazzaniga tiene conto dell’invasione vascolare

Tumori della VBP TUMORI DI KLATSKIN TIPO I Confluenza pervia TIPO II Confluenza ostruita TIPO III a/b Estensione dell’ostruzione alle confluenze secondarie di un emifegato o di entrambi TIPO IV a/b Impegno dei due confluenti

Tumori della VBP

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Rapida crescita Tardiva comparsa di sintomi Scarse possibilità terapeutiche Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Rapida crescita Tardiva comparsa di sintomi Scarse possibilità terapeutiche Exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Dal punto di vista macroscopico Yamaguchi li distingue in : POLIPOIDI O VEGETANTI STENOSANTI VARIETA’ CIRCOSCRITTA VARIETA’ DIFFUSA

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Dal punto di vista istopatologico si distinguono in : ADENOCARCINOMI CARCINOMI ANAPLASTICI CARCINOMI ADENOSQUAMOSI

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica Da osservazioni coledoscopiche è scaturita l’ipotesi della genesi multicentrica di questi tumori. Tompkins, 1978

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica La diffusione avviene per : Continuità canalare Contiguità con infiltrazione degli organi vicini

Tumori della VBP CARCINOMI Anatomia patologica La ricca rete neuro-linfatica intra e periduttale costituisce una via preferenziale di diffusione intraparietale e spiega la precocità delle metastasi linfonodali del peduncolo epatico, del tripode, paraaortiche, mediastiniche e sovraclavicolari

Storia naturale e quadro clinico Tumori della VBP CARCINOMI Storia naturale e quadro clinico FASE PRE-ITTERICA FASE ITTERICA FASE TARDIVA

Tumori della VBP CARCINOMI FASE PRE-ITTERICA Periodo di latenza clinica ( 3-8 MESI ) SINTOMATOLOGIA ASSENTE SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA EPISODI RARI DI COLICA BILIARE,FEBBRE, ITTERO FUGACE INCOSTANTE RIALZO DI FA, DI γ-GT

Tumori della VBP CARCINOMI FASE ITTERICA PRURITO INTENSO ( Notturno ) ITTERO COLESTATICO PROGRESSIVO ANORESSIA, CALO PONDERALE RIALZO DI FA, DI γ-GT, TRANSAMINASI ANEMIA; LEUCOCITOSI; FEBBRE

Tumori della VBP CARCINOMI FASE TARDIVA Diffusione loco-regionale della malattia CACHESSIA NEOPLASTICA COMPLICANZE EMORRAGICHE INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE

Tumori della VBP CARCINOMI Sintomatologia Ittero ostruttivo ( 90% ) Prurito Calo ponderale Astenia ed anoresia Anemia sideropenica Massa palpabile in ipocondrio dx

Tumori della VBP CARCINOMI PROGNOSI comparsa tardiva dei sintomi precoce infiltrazione delle strutture vicine tendenza a diffondere per via linfatica rendono difficile una resezione chirurgica curativa e quindi la prognosi è infausta

Tumori della VBP CARCINOMI PROGNOSI E’ influenzata da diversi fattori : Sede della neoplasia Grading Impegno linfonodale Invasione perineurale Dimostrazione all’immunoistochimica di CEA e di Ca 19.9 nelle cellule neoplastiche

Tumori della VBP CARCINOMI DIAGNOSTICA Le indagini diagnostiche devono definire due aspetti : Sindrome itterica colestatica Sede e natura dell’ostacolo

Tumori della VBP CARCINOMI DIAGNOSTICA Per la definizione della sindrome itterica gli esami di laboratorio sono fondamentali : Iperbilirubinemia di tipo diretto Aumento della fosfatasi alcalina e γ-GT Alterazione dell’attività protrombinica Reperti di citolisi Reperti da processo infiammatorio

Tumori della VBP CARCINOMI DIAGNOSTICA Per la definizione della sede e natura dell’ostacolo sono fondamentali : ULTRASONOGRAFIA TAC SPIRALE ECOENDOSCOPIA COLANGIO-RMN ed ERCP COLANGIOGRAFIA TPE

Tumori della VBP CARCINOMI DIAGNOSTICA Esame citologico e brushing Ca 19.9 utile nello screening della colangite sclerosante

Tumori della VBP CARCINOMI DELLA VBP TERAPIA La strategia terapeutica è diversa a seconda che il paziente sia suscettibile o meno ad un intervento chirurgico

Tumori della VBP CARCINOMI DELLA VBP TERAPIA I criteri di operabilità sono relativi a : Condizioni del paziente Stato di evoluzione della malattia

Tumori della VBP CARCINOMI DELLA VBP TERAPIA Per le condizioni del paziente si devono valutare : Età Livelli di bilirubinemia Durata dell’ittero

Tumori della VBP CARCINOMI DELLA VBP TERAPIA Per lo stato di evoluzione della malattia si devono distinguere : PAZIENTI OPERABILI PAZIENTI NON OPERABILI

Tumori della VBP CARCINOMA DELLA VBP TERAPIA Pazienti operabili : INTERVENTI RADICALI INTERVENTI PALLIATIVI

Tumori della VBP INTERVENTI RADICALI 1/3 SUPERIORE 1/3 MEDIO 1/3 INFERIORE CON SENZA RESEZIONE EPATICA

INTERVENTI PALLIATIVI Tumori della VBP INTERVENTI PALLIATIVI DERIVAZIONI BILIODIGESTIVE ANASTOMOSI INTRAEPATICHE ANASTOMOSI EXTRAEPATICHE DRENAGGI TRANS-TUMORALI

PAZIENTI NON OPERABILI Tumori della VBP PAZIENTI NON OPERABILI ENDOPROTESI VIA PERCUTANEA VIA ENDOSCOPICA VIA MISTA RIGIDE AUTOESPANDIBILI

Tumori della VBP TERAPIA MORBIDITA’ 8-52 % MORTALITA’ 0-26 %

Tumori della VBP SOPRAVVIVENZA LINFONODI INDENNI 0-30% 5ANNI INVASIONE LINFONODALE 18 MESI

Tumori della VBP ? TERAPIA ADIUVANTE RADIOTERAPIA ESTERNA NON EFFICACE FILAMENTI DI IRIDIO PER VIA ENDOSCOPICA FASE INIZIALE CHEMIOTERAPIA ?