MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE Inflammatory Bowel Disease (IBD) Colite Ulcerosa Ulcerative Colitis (UC) Malattia di Crohn Crohn’s Disease (CD) Proctite Preoctitis Colite Indeterminata Indeterminate Colitis (IC) - Lesione infiammatoria acuta e cronica ricorrente dell’intestino - Manifestazioni extraintestinali associate nel 10-20% dei casi - Eziologia sconosciuta

INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE DI ETA’ (I) UC n. casi/105 abitanti/anno Fasce di età (anni)

INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE D’ETA’ (II) CD n. casi/105 abitanti/anno Fasce di età (anni)

ELEMENTI DI EZIOLOGIA (I) Fattori genetici Riscontro di malattia nel 4-8% dei parenti di I grado ma non tra i coniugi Concordanza per CD in gemelli omozigoti Elevata incidenza negli ebrei Ashkenazi Dati deponenti per eterogeneità genetica tra UC e CD e anche tra sottogruppi di pazienti

ELEMENTI DI EZIOLOGIA (II) FATTORI AMBIENTALI Sospettate infezioni virali perinatali (morbillo, influenza) e batteriche (micobatteri atipici) Sospettati: un aumentato consumo di zuccheri raffinati e la residenza in zone urbane Lo stress può esacerbare i sintomi ASSOCIAZIONE COL FUMO DI TABACCO Aumentata incidenza di CD nei fumatori rispetto ai non fumatori Diminuita incidenza di UC nei fumatori rispetto ai non fumatori

ELEMENTI DI EZIOPATOGENESI FATTORI AMBIENTALI FATTORI GENETICI Alterazione della risposta immunitaria intestinale Aumentata e persistente attivazione dei linfociti T nella lamina propria Aumentata e/o sregolata produzione di citochine Aumentata funzione citotossica dei linfociti T

QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (I) Sintomi persistenti per oltre 3 settimane o ricorrenti Sangue e muco nelle feci (anche con feci solide) Diarrea con feci poltacce anche senza sangue Dolore addominale Lesioni perianali (ragadi, ascessi, fistole ) Ritardo di crescita nel bambino Età giovanile (in età superiore 50 anni sospettare cancro) Storia familiare di IBD

QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (II) Avvalorano il sospetto sintomi sistemici Febbre Calo ponderale Afte orali Artrite Eritema nodoso/ pioderma gangrenoso

UC: SINTOMI E SEGNI INTESTINALI Passaggio di sangue e “muco-pus” con o senza feci (feci talora formate) Frequenti stimoli all’evacuazione Diarrea ematica con numerose scariche Urgenza Dolore addominale SISTEMICI Astenia, febbre, calo ponderale, anemia, artrite, segni oculari e cutanei Nei casi più gravi

UC: TIPI DIFFERENTI DI DECORSO CLINICO Episodi acuti ricorrenti (più frequente) Attività cronica (10-15% dei casi) Attività della malattia Episodio severo complicato; colectomia Anni

UC: ESAMI DI LABORATORIO VES Leucociti Piastrine Emoglobina Proteine totali Mucoproteine Proteina C reattiva Albumina Ferro Elettroliti sierici alterati

UC: ESAMI DI LABORATORIO Esami per escludere agenti infettivi e parassiti Test sierologici (anticorpi antiameba) Coltura delle feci Biopsia della mucosa

UC: RADIOLOGIA Nei casi più lievi la mucosa può apparire normale Granularità diffusa della mucosa Fini ulcerazioni lungo il contorno Ulcere profonde e sottominate Pseudopolipi Perdita dell’austratura, aspetto tubolare, stenosi (rare)

UC: RADIOLOGIA La radiologia ha una limitata sensibilità per la UC. Viene utilizzata in alternativa alla colonscopia per la diagnosi differenziale, in particolare con CD, e per valutare l’estensione delle lesioni Nelle forme severe è indicata la radiologia senza mezzo di contrasto per evidenziare eventuale megacolon tossico o perforazioni

UC: ENDOSCOPIA (I) Attacco acuto Lesione continua a partenza dal retto distale che è sempre interessato Arrossamento diffuso della mucosa Perdita della visione del reticolo vascolare Fragilità (sanguinamento al toccamento) Erosioni superficiali sanguinanti Petecchie Presenza di muco pus Pseudopolipi Ulcere profonde nel contesto di una mucosa alterata (nei casi più gravi)

UC: ENDOSCOPIA (II) Fase di remissione Mucosa pallida atrofica, psudopolipi La rettosigmoidoscopia con biopsia della mucosa è un esame essenziale per la diagnosi e per il follow-up dei pazienti La colonscopia è indicata prinicipalmente per la diagnosi differenziale nel sospetto di CD e per la diagnosi precoce del cancro

MUCOSA RETTALE NORMALE E IN CORSO DI UC ACUTA Endoscopia

PSEUDOPOLIPI IN CORSO DI UC ACUTA EMORRAGICA

UC: ISTOPATOLOGIA Reperti chirurgici e biopsie endoscopiche Infiammazione limitata alla mucosa (tranne nei casi più gravi) Presenza di ascessi criptici (non patognomonici) Aumento mononucleati nella lamina propria Distorsione architetturale delle cripte (nella fase cronica) Perdita di cellule mucipare Le lesioni devono essere differenziate da quelle delle coliti infettive

UC: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Coliti infettive (da Salmonellae, Shigella, Chlamidiae, Entameba hystolytica) Colite del CD Colite ischemica Colite da radiazioni Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile) Ulcera solitaria del retto Colite da farmaci

UC: COMPLICANZE Perforazione (“aperta” o “coperta”) Megacolon tossico (spesso con perforazioni) Emorragia massiva Cancro colorettale Colite per più di 10 anni - Colite estesa - Presenza di displasia

COLITE ULCEROSA (UC) – SEDE DELLE LESIONI INTESTINALI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI La lesione è limitata alla mucosa del crasso La mucosa si arrossa, si ulcera e sanguina La lesione è continua, di estensione variabile Il retto è sempre interessato Il 20-30% delle proctiti si estende in senso prossimale

CD: SINTOMI E SEGNI INTESTINALI EXTRA INTESTINALI Dolore addominale Anemia Diarrea (con o senza sangue) Astenia Sanguinamento rettale (raro) Perdita di peso Segni di malassorbimento Anoressia Lesioni anorettali ( fistole, ragadi, ascessi perirettali) Febbre Dolore alla palpazione Artrite Massa palpabile (spesso quadrante inf. dx. addome) Eritema nodoso Stomatite aftosa Amenorrea secondaria Segni oculari e cutanei

CD: ESAMI DI LABORATORIO VES Leucociti Emoglobina Proteine totali mucoproteine Proteina C reattiva Albumina Ferro, Zinco, Magnesio Vit. B12 Acido Folico Elettroliti nel siero alterati Test sierologici anticorpi Coltura delle feci Biopsia della mucosa Rx torace

CD: RADIOLOGIA Afte, ulcere, fissurazioni Aspetto “ad acciottolato” Fistole Stenosi Ispessimento discontinuo della parete Lesioni segmentarie discontinue

CD: ENDOSCOPIA Afte e/o ulcere circondate da mucosa edematosa o normale Ulcere profonde longitudinali e trasversali in mucosa con aspetto “ad acciotolato” Lesioni discontinue Stenosi

CD: ECOTOMOGRAFIA Ispessimento della parete Masse Ascessi intra-addominali L’esame è di particolare interesse Nel sospetto di malattia prima di prescrivere esami invasivi Per il follow-up dei pazienti

CD: COMPLICANZE FREQUENTI RARE Restringimento o stenosi del lume Sanguinamento massivo Occlusione acuta o cronica Megacolon tossico Perforazione e peritonite Amiloidosi Formazione di ascessi Cancro Fistole enteroenteriche, enterocutanee, enterovaginali ed enterovescicali

CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Appendicite acuta Ileiti, ileocoliti e coliti infettive (Yersinia enterocolitica, Shigellae, Mycobacterium tubercolosis, Entameba hystolytica, Chlamida) Ileocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile, antibiotici)

CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colite ulcerosa Colite da raggi Colite collagena Colite ischemica Ulcera solitaria del retto

MALATTIA DI CROHN (CD) SEDI DELLE LESIONI Le lesioni possono interessare tutto il canale alimentare dalla bocca all’ano Sono discontinue e risparmiano ampi tratti E’ interessata la parte a tutto spessore e talora le strutture limitrofe

MANIFESTAZIONI EXTRA INTESTINALI COMUNI (5-20%) RARE (< 5%) Artropatie atipiche. Sacro-ileite Colangite sclerosante Uveiti, iridocicliti Eritema nodoso Pioderma gangrenoso La proctocolectomia guarisce le manifestazioni extraintestinali della UC ad eccezione della colangite sclerosante

ERITEMA NODOSO IN UC

MORTALITA’ UC: L’attuale trattamento medico e il trattamento chirurgico tempestivo hanno drasticamente ridotto la mortalità degli attacchi severi resistenti al trattamento o complicati. Dopo due anni dalla diagnosi, nei casi seguiti in Centri Specialistici, la mortalità è poco superiore a quella della popolazione generale CD: Il trattamento medico e i progressi della terapia chirurgica hanno fortemente ridotto la mortalità del CD che è di poco superiore a quella della popolazione generale. Lievemente più elevata rimane la mortalità nei casi di malattia estesa dell’intestino tenue

MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (I) UC Nonostante la terapia di mantenimento, circa il 50% dei pazienti ogni anno presenta una recidiva. La malattia è più severa nei primi due anni. Dopo il primo anno la maggior parte dei pazienti può lavorare normalmente anche se presenta una certa invalidità sociale. Nel 10-15% dei pazienti viene eseguita colectomia (20-30% in casistiche straniere)

MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (II) CD L’80% dei pazienti necessita nel corso della vita di un intervento chirurgico (50% a cinque anni dalla diagnosi). Alcuni pazienti necessitano di 2-5 interventi. Si verificano rari casi insufficienza intestinale (intestino corto). Dopo cinque anni 15-20% dei pazienti sono invalidi ma i rimanenti possono ancora lavorare e avere una vita accettabile. Almeno metà dei pazienti hanno periodi di remissione che durano 5 anni La qualità di vita nei pazienti con IBD è in genere ridotta, in particolare nei pazienti affetti da CD, ma esiste una grande variabilità tra singoli casi