MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Nel tratto gastroenterico è sempre presente attività motoria, sia in fase post-prandiale che a digiuno. L’assenza di attività motoria induce un quadro patologico definito con il termine di ileo adinamico

MOTILITA’ INTESTINALE Caratteristiche Attività peristaltica: - attività motoria con organizzazione spazio-temporale - favorisce la progressione oro-aborale del contenuto intestinale Attività di segmentazione: - attività motoria priva di organizzazione spazio-temporale - favorisce il mescolamento e l’assorbimento del contenuto intestinale

ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA Pulisce lo stomaco e il tenue da: - residui solidi indigeribili - frammenti cellulari - batteri Una pulizia non efficace comporta: - la persistenza di residui indigeribili nello stomaco per un lungo periodo (distensione gastrica cronica, bezoars) - lo sviluppo di sovracrescita batterica nel tenue (meteorismo, alterazione dell’assorbimento di nutrienti e/o di vitamine)

ATTIVITA’ MOTORIA INTERDIGESTIVA Pattern ciclico di contrazioni fasiche intense che originano nello stomaco (grande curvatura, terzo superiore del corpo = pace-maker) e migrano lentamente lungo il tenue fino alla valvola ileo-ciecale Non appena un fronte di attività arriva all’ileo terminale, un altro comincia nello stomaco Il ciclo continua finché non è interrotto dall’ingestione di cibo COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE (MMC)

MMC originates in the stomach and propagates through the intestine MMC PHASE III I II III I II III % Slow waves with spikes Gastric fundus Gastric antrum Duodenum Jejunum Proximal ileum Distal ileum Minutes

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) FASE 1 : Quiescenza (45-60 min) FASE 2 : Contrazioni irregolari o casuali (30-45 min) FASE 3 : Contrazioni fasiche di grande ampiezza ed alla massima frequenza per la zona (5-15 min) FASE 4 : Decremento delle contrazioni che si uniscono alla fase 1

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) FASE 1- 4 Assenza di contrazioni Transito intestinale Mixing del contenuto endoluminale Attività di secrezione (biliare, pancreatica) ASSORBIMENTO INTESTINALE

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) FASE 2 Contrazioni irregolari con progressivo incremento di ampiezza e frequenza Onde segmentarie non propulsive Onde propulsive isolate nella fase tardiva, con progressivo incremento di ampiezza e frequenza

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) FASE 2 Attività di segmentazione Mixing del contenuto endoluminale Transito intestinale Attività di secrezione (tarda fase 2)

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) FASE 3 Contrazioni ritmiche propulsive Frequenza: antro 3 / min. duodeno 11-12 / min. Durata: antro-duodeno 3-8 / min. digiuno e ileo 7-15 / min. Propagazione: antro-duodeno 3-7 cm / min. ileo 1 cm / min.

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) 3A FASE Transito intestinale Attività di secrezione Assorbimento intestinale PROPULSIONE ABORALE DEL CONTENUTO INTESTINALE

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC La fase 1, la fase 2 e la fase 3 sono abolite e sostituite da un pattern di contrazioni irregolari o “apparentemente sporadiche” Le contrazioni presentano notevole ampiezza Vi è simultanea presenza di contrazioni nello stomaco e a tutti i livelli del tenue L’effetto complessivo dell’attività motoria post-prandiale è di tipo propulsivo

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Risposta al cibo: interruzione dell’MMC Pattern di contrazioni irregolari / sporadiche Contrazioni con notevole ampiezza Simultanea presenza di contrazioni nello stomaco e a tutti i livelli del tenue Effetto complessivo dell’attività motoria post-prandiale di tipo propulsivo

FEEDING INTERRUPTS MMC CYCLING Motor pattern Fasting Fed Fasting Meal I II III MMC Phase Stomach Duodenum Jejunum Ileum

MOTILITA’ POST-PRANDIALE Fattori che influenzano la progressione oro-aborale del chimo Caratteristiche degli alimenti Contenuto calorico Caratteristiche chimiche / osmotiche Mescolanza di specifici nutrienti Meccanismi neuromuscolari Numero complessivo di contrazioni Forza contrattile Lunghezza di estensione delle contrazioni

MOTILITY ABNORMALITIES Phase 3 absent or less frequent Short interval between phase 3 Abnormal propagation of phase 3 (non propagating, retrograde, and slowly propagating phase 3) Frequent nonmigrating clusters of contraction Failure to change to postprandial activity Postprandial duodenal hypomotility

OCCLUSIONE INTESTINALE DEFINIZIONE Interruzione alla progressione aborale del contenuto del lume intestinale

OCCLUSIONE INTESTINALE Presenza di ostacolo meccanico: - ileo meccanico Assenza di ostacolo meccanico: - ileo adinamico - pseudo - ostruzione cronica Insorgenza dell’ostruzione: - Acuta - Progressiva - Recidivante

OSTRUZIONE INTESTINALE MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE motilità contenuto endoluminale MODIFICAZIONI flora batterica flusso ematico

MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’ ILEO ADINAMICO: Assenza di attività motoria Eccessiva inibizione sistema parasimpatico Ridotta eccitazione sistema simpatico Meccanismi coinvolti: Neurogenico Miogenico Metabolico Ormonale Farmacologico

MODIFICAZIONI DELLA MOTILITA’ ILEO MECCANICO: Aumento della peristalsi a monte dell’ostruzione (riflesso peristaltico indotto dalla distensione viscerale) Riduzione della peristalsi a valle dell’ostruzione Attività peristaltica presente a cicli, con riduzione progressiva della frequenza, con l’evolversi dell’ostruzione (dolore colico)

MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE Ristagno di saliva, bile, secrezione gastrica e pancreatica Aumento del contenuto endoluminale di acqua - riduzione dell’assorbimento - aumento della secrezione Alterazione dell’equilibrio elettrolitico / acido-base Aumento del contenuto di gas: Azoto (ingerito con la deglutizione, poco assorbibile) Idrogeno e Metano (prodotti dai batteri)

MODIFICAZIONI DEL CONTENUTO ENDOLUMINALE Aumento del volume endoluminale Aumento della pressione endoluminale - da 2 - 4 cmH2O a 8 - 10 cmH2O - 30 - 60 cmH2O in un’ansa chiusa, durante la peristalsi Distensione delle anse intestinali: - a monte del tratto ostruito (ileo meccanico) - diffusa in tutti i segmenti (ileo adinamico)

MODIFICAZIONI DELLA FLORA BATTERICA Trasformazione della flora batterica nel tenue Aumento della concentrazione batterica Sovracrescita batterica: Danno mucoso Produzione eccessiva di gas Alterazioni metaboliche aerobia e gram + lattobacilli, streptococci, stafilococci anaerobia e gram - bacterioides

MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO Riduzione dell’apporto ematico Occlusione vascolare: Strangolamento di ansa Ischemia locale: Aumento della pressione endoluminale Alterazione dei processi di trasporto epiteliali Perdita della barriera protettiva verso batteri e tossine Essudazione e emorragia endoluminale Necrosi transmurale Perforazione dell’ansa Sepsi peritoneale

Sintomi e segni patognomonici SINTOMATOLOGIA Sintomi e segni patognomonici Distensione addominale Vomito Alvo chiuso a feci e gas Dolore

ILEO ADINAMICO CLINICA Dolore di tipo crampiforme assente Dolenzia da distensione addominale Vomito poco frequente e scarso Alvo chiuso a gas e feci Singhiozzo frequente

ILEO MECCANICO CLINICA Ostruzione alta (digiuno prossimale) Dolore Insorgenza acuta Frequenza: ogni 3 - 10 minuti Distensione addominale modesta o assente Vomito alimentare precoce, frequente, abbondante, non fecaloide

ILEO MECCANICO CLINICA Ostruzione bassa (digiuno distale) Dolore Insorgenza meno acuta Frequenza: ogni 15 - 20 minuti Distensione addominale notevole Vomito tardivo, meno frequente, scarso, spesso fecaloide Alvo chiuso a feci e gas, dopo evacuazione del contenuto intestinale a valle (diarrea)

ILEO MECCANICO CLINICA Strangolamento di ansa - Dolore - continuo e intenso - localizzato - Distensione addominale modesta - Dolorabilità addominale / Peritoneismo - Febbre / Leucocitosi - Presenza di massa palpabile - ansa chiusa - Diarrea muco-ematica

ILEO ADINAMICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Ispezione addome disteso uniformemente assenza di movimenti peristaltici Percussione timpanismo addominale diffuso Auscultazione peristalsi assente assenza di borborigmi presenza di suoni metallici

ILEO MECCANICO ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Ispezione distensione addominale: meno evidente = ostruzione tenue prossimale più evidente = ostruzione tenue distale/colon movimenti peristaltici visibili Percussione timpanismo addominale diffuso Auscultazione peristalsi presente / frequente presenza di borborigmi presenza di suoni metallici

ILEO ADINAMICO / MECCANICO DIAGNOSTICA RADIOLOGICA Rx senza mezzo di contrasto in orto e clinostatismo Anse del tenue e del colon uniformemente distese Presenza di livelli idro-aerei diffusi ileo adinamico Anse distese a monte dell’ostruzione Presenza di livelli idro-aerei a monte dell’ostruzione ileo meccanico

ILEO ADINAMICO Cause intra-addominali PERITONITE PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI SEPSI DA GRAM NEGATIVI OSTRUZIONE MECCANICA NON RISOLTA EMORRAGIA RETROPERITONEALE

ILEO ADINAMICO Cause extra-addominali RIFLESSI DI INIBIZIONE VAGALE traumi del rachide e della pelvi infarto miocardico polmonite / embolia polmonare FARMACI anticolinergici ca-antagonisti nitroderivati oppiacei chemioterapici

ILEO ADINAMICO Cause extra-addominali ALTERAZIONI METABOLICHE squilibrio elettrolitico uremia chetoacidosi diabetica ALTERAZIONI ORMONALI ipotiroidismo ipoparatiroidismo feocromocitoma

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION Heterogeneous syndrome caused by a variety of abnormalities of either the smooth muscle or the myenteric plexus Symptoms and signs of the intestinal obstruction in absence of mechanical blockage Secondary to systemic disorders Idiophatic (not associated with systemic disorder)

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION Symptoms Repeated episodes of : Nausea Vomiting Distention Abdominal pain Enteric stasis Bacterial overgrowth: Diarrhea – Steatorrea Weight loss Nutritional problems

GASTROINTESTINAL MOTILITY Motor abnormalities of the stomach and of the proximal small bowel Abnormalities of myogenic and neurogenic control of gastrointestinal motility Disorders of smooth muscle Disorders of intrinsic nervous system Disorders of extrinsic nervous supply Diseases of the central nervous system

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION Visceral myopathies Normal propagation of the MMC Phasic pressure waves of the MMC with low amplitude (reduced contractile force) Absence of phasic pressure waves in severe disease

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO – OBSTRUCTION Visceral neuropathies Abnormal propagation of the MMC Uncoordinated bursts of phasic pressure activity Sustained (> 30 min.) uncoordinated intestinal pressure activity Failure of a meal to induce a fed pattern

CHRONIC INTESTINAL PSEUDO - OBSTRUCTION Abnormalities of intestinal smooth muscle Visceral myopathies Abnormalities of the myenteric plexus Visceral neuropathies Visceral neuropathies > Visceral myopathies

ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE

ISPEZIONE Distensione addominale Meno evidente = Ostruzione tenue prossimale Ansa intestinale chiusa Più evidente = Ostruzione tenue distale / colon Localizzata = Ostruzione meccanica con ansa chiusa Peristalsi visibile = Ostruzione meccanica

PALPAZIONE Riscontro di massa palpabile = ansa ileale chiusa Peritoneismo e resistenza della parete addominale: Assente nell’ileo adinamico Presente in caso di strangolamento Esplorazione rettale: Ampolla vuota: ostruzione distale (rettale)

PERCUSSIONE - AUSCULTAZIONE Timpanismo addominale diffuso Auscultazione Ostruzione meccanica peristalsi frequente borborigmi suoni metallici Ileo adinamico peristalsi assente assenza di borborigmi

OSTRUZIONE MECCANICA CAUSE Lesioni estrinseche Briglie aderenziali: più frequente causa di ostruzione nel tenue nell’adulto (conseguenza di interventi chirurgici, processi flogistici o irradiazione) Ernie: interne, esterne, pelviche, diaframmatiche (rare) Compressione da masse: neoplasie maligne e benigne, ascessi, aneurismi, ematomi Volvolo: sigma (80%), cieco (15%), intestino (raro nell’adulto), stomaco (ernie paraesofagee e diaframmatiche, malrotazione)

OSTRUZIONE MECCANICA CAUSE Lesioni intrinseche Neoplasie benigne e maligne Condizioni infiammatorie: morbo di Crohn, lesioni ischemiche e da radiazioni, caustici, enterite tubercolare, ameboma, gastroenterite eosinofila, diverticolite, patologia pelvica Intussuscezione Anomalie congenite: stenosi ipertofica del piloro, pancreas anulare, malrotazione, duplicazione intestinale, cisti mesenteriche, diverticolo di Meckel, morbo di Hirschsprung Ematomi intramurali: trauma addominali, trombocitopenia, porpora di Schoenlein-Henoch

OSTRUZIONE MECCANICA CAUSE Oggetti intraluminali Meconio (Fibrosi cistica) Bario Fecalomi Calcoli biliari Bezoars gastrici Corpi estranei

DIAGNOSI Confermare od escludere la presenza di ostruzione meccanica Scopo della diagnosi Distinguere tra ostruzione semplice o strangolamento

DIAGNOSTICA DI IMMAGINE Diagnosi di occlusione intestinale e di tipo: RX addome SMC, in ortostatismo e clinostatismo Diagnosi di sede e di lesione: RX con mezzo di contrasto idrosolubile Endoscopia (piloro / duodeno / colon)

DIAGNOSTICA DI IMMAGINE RX addome SMC Ostruzione meccanica: Tenue Distensione delle anse a monte dell’ostruzione Non visibili i segmenti intestinali a valle dell’ostruzione Livelli idro-aerei nelle anse dilatate Ostruzione meccanica: Colon distale Distensione di tutto il colon a monte dell’ostruzione, se la valvola ileo-ciecale è continente Distensione del colon ed anse ileali, se la valvola ileo-ciecale è incontinente Ileo adinamico Dilatazione delle anse del tenue e del colon Livelli idro-aerei diffusi

ILEO ADINAMICO Cause intra-addominali INTERVENTI CHIRURGICI Ritorno alla normalità dopo 6 ore nel tenue dopo 24 ore nello stomaco dopo 48-72 ore nel colon Inibizione parasimpatica Stimolazione simpatica Catecolamine plasmatiche

TERAPIA Norme generali Riequilibrio idro-elettrolitico 1500/2000 ML / die di liquidi (se assenza di febbre) 60-80 mEq / die di KCl Normalizzazione dell’equilibrio acido - base Decompressione sondino naso - gastrico in aspirazione Antibiotici a largo spettro ostruzione meccanica / strangolamento

TERAPIA Ileo adinamico Mantenimento dello stato nutrizionale alimentazione enterale alimentazione parenterale (durata > 5-7 giorni) Farmaci attivi sulla motilità Riequilibrio dei fattori metabolici / ormonali all’origine dell’ileo

TERAPIA Ostruzione meccanica Intervento chirurgico più precoce possibile in caso di strangolamento Intervento endoscopico volvolo del sigma Attesa ostruzione su base flogistica acuta (morbo di Crohn) Decompressione ostruzione da metastasi multiple intra-addominali

DILATAZIONE MECCANICA DEL COLON Cause di insuccesso: Neoplasie su anse con con angolazione accentuata Neoplasie molto estese Fattori di rischio: Neoplasia a manicotto con aspetto tipo scirro Presenza di tessuto fibrotico Presenza di tessuto ischemico Rischio connesso alla procedura: Perforazione Emorragia

NORME GENERALI DA SEGUIRE QUANDO SI ESEGUE UNA DILATAZIONE MECCANICA Usare sempre controllo fluoroscopico Non fare avanzare il dilatatore senza aver posizionato correttamente il filo guida Evitare dilatazioni eccessive nel corso di una sola seduta, infatti è molto probabile la recidiva e quindi la ripetizione della procedura

NORME GENERALI DA SEGUIRE QUANDO SI ESEGUE UNA DILATAZIONE MECCANICA DILATATORE PNEUMATICO Dilatare per 60 sec. poi sgonfiare. Non dilatare per più di due volte DILATATORE MECCANICO Non superare più di tre diametri nel corso di una seduta. Non usare eccessiva forza nello spingere il dilatatore

NORME GENERALI DA SEGUIRE QUANDO SI ESEGUE UNA DILATAZIONE MECCANICA Utilizzare la colostomia, se presente, per rendere più sicura la procedura Considerare sempre dolore e febbre come possibile causa di complicazione

STENOSI NEOPLASTICHE DEL COLON Sistemi di dilatazione PNEUMATICO: Range di dilatazione = 4 mm. - 25 mm. (TTS BALLOON) (OVER THE WIRE BALLON) 30 mm. (DILATATORE DA ACALASIA) Indicazione: Stenosi concentriche, non estese Procedura: Dilatazione per 60 sec sotto visione diretta Ripetere non più di due volte

STENOSI NEOPLASTICHE DEL COLON Sistemi di dilatazione MECCANICO: Range di dilatazione = Indicazione: Stenosi di qualunque morfologia e tipo Localizzazione sigma e retto

STENOSI NEOPLASTICHE DEL COLON Sistemi di dilatazione MECCANICO Procedura: Introduzione sotto controllo radiologico Diametro progressivamente crescente Evitare nella stessa seduta di utilizzare più di tre diametri Strumenti: Dilatatori di Celestin o di Savary Dilatatori metallici (Hegar), solo per retto distale

VALUTAZIONE DEI RISULTATI DELLA DILATAZIONE Il diametro ottenuto con la dilatazione è poco affidabile, in quanto il tratto dilatato tende progressivamente a restringersi I parametri utili per una valutazione di efficacia sono: Pervietà a feci e gas Calibro e consistenza delle feci Frequenza delle evacuazioni Presenza di dolore da distensione addominale Persistenza di Tenesmo

STENOSI NEOPLASTICHE Disostruzione del lume ND YAG Laser (1064 nanometri) Argon Laser Elettrocoagulazione Elettroresezione Scleroterapia (Polidocanolo) Posizionamento di protesi autoespandibile

STENOSI NEOPLASTICHE ND YAG Laser Effetti fisici: Coagulazione proteica Carbonizzazione Evaporazione del tessuto (300°) Indicazione: Stenosi da neoplasia vegetante

STENOSI NEOPLASTICHE ND YAG Laser Complicazioni: Lievi: Febbre da batteriemia Dolore da distensione gassosa delle anse Severe: Perforazione Emorragia

STENOSI NEOPLASTICHE ND YAG Laser Risultati: Ricanalizzazione 80% - 90% Complicazioni severe 2% Mortalità di procedura 0.16%

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) La terza fase gastrica coincide con la tarda seconda fase e con la terza fase duodenale Durante le contrazioni gastriche, le contrazioni duodenali sono inibite

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) CONSIDEREVOLI VARIAZIONI INTRA - E INTER – INDIVIDUALI Interpretare (rendere) il periodo dell’MMC meno utile come parametro quantitativo Occorrono registrazioni a lungo termine per ottenere stime informative dell’MMC

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) Entrambe le regioni gastriche, prossimale e distale, sono coinvolte nella motilità ciclica del digiuno La fase 1 e la fase 3 sono chiaramente apparenti Durante la fase 1 lo stomaco distale mantiene un tono intermedio piuttosto che un rilassamento completo

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE CAUSE MIOGENICHE collagenopatie miodistrofia amiloidosi miopatia viscerale primitiva NEUROGENICHE polineuropatia diabetica malattie del sistema nervoso (morbo di Parkinson, ecc) neuropatia viscerale primitiva morbo di Chagas

GASTROINTESTINAL MOTILITY Migrating Motor Complex (MMC) POTENTIAL CONTROL MECHANISMS Central nervous system Cyclic release of a chemical transmitter Enteric nervous system

MIGRATING MOTOR COMPLEX Potential control mechanisms Central nervous system (CNS) It is probably not essential, since extrinsic denervation does not abolish cyclic activity This hypotesis has been tested in a variety of experimental transplantation models

GASTROINTESTINAL MOTILITY MMC: hormone regulation MMC periodicity is related to cyclic fluctuations of motilin, PP, somatostatin Serum peaks of motilin and PP preceed somatostatin rise

GASTROINTESTINAL MOTILITY Serum motilin levels and phase 3 onset in gastric antrum MOTILIN (pM) MIN Hypophysectomized Normals

GASTROINTESTINAL MOTILITY MMC: Hormone regulation ANTRUM Phase 2 Phase 3 MOTILIN ANTRUM Phase 3 Phase 4 DUODENUM Phase 1 Phase 2 Phase 3 SOMATOSTATIN

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Motilità prossimale vs distale Il pattern motorio interdigestivo (MMC) e quello post-prandiale sono meno identificabili nell’ileo di quanto non lo siano nel tratto prossimale del tenue Non tutte le fasi 3 gastro-duodenali sono propagate all’ileo distale La propagazione delle onde rallenta progressivamente dalle porzioni prossimali a quelle distali del tenue

COMPLESSO MOTORIO MIGRANTE Confronto notte / giorno Il ciclo interdigestivo notturno ha una periodicità più corta (il ciclo del complesso motorio migrante MMC è più frequente) La fase 3 attraversa il piccolo intestino lentamente nella notte L’attività della fase 2 scompare durante il sonno Non è stata stabilita alcuna relazione tra le fasi del sonno e il complesso motorio migrante (MMC)

LABORATORIO Aumento dei leucociti (> 30.000/mm3 = occlusione vascolare) Aumento ematocrito ed azotemia (emoconcentrazione) Riduzione K, Na, Cl plasmatici Acidosi metabolica (ostruzione stomaco-duodeno) Alcalosi metabolica (ostruzione distale) Aumento degli indici di necrosi tissutale: amilasi, LDH, CPK, GOT Aumento degli indici di flogosi: VES, Proteina C reattiva, alfa 1-2 globuline

ILEO ADINAMICO LABORATORIO Aumento dei leucociti (> 30.000/mm3 = occlusione vascolare) Aumento ematocrito ed azotemia (emoconcentrazione) Riduzione K, Na, Cl plasmatici Aumento degli indici di necrosi tissutale: amilasi, LDH, CPK, GOT Aumento degli indici di flogosi: VES, Proteina C reattiva, alfa 1-2 globuline

MOTILITA’ GASTROINTESTINALE Complesso Motorio Migrante (MMC) 1A FASE ASSENZA DI CONTRAZIONI Transito intestinale Mixing del contenuto endoluminale Attività di secrezione (biliare, pancreatica) ASSORBIMENTO INTESTINALE