- Università Di Torino - Oncologia Medica, AOU S. Luigi Orbassano (TO) Diagnosis and treatment of neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract Roma, 11-12 aprile 2008 Luigi Dogliotti - Università Di Torino - Oncologia Medica, AOU S. Luigi Orbassano (TO)

TUMORI CARCINOIDI: ANALISI DI 8305 CASI Sopravvivenza a 5 aa (%) per sede e stadio di malattia Sede del tumore Localizzato Met. Reg. Met. Dist. Stomaco Ileo Colon Appendice Retto Colecisti Pancreas Altri siti del tratto digestivo Polmone Ovaio Tutte le sedi (media±SE) 64,3 64,9 70,7 94,0 81,0 83,0 – 85,0 95,0 79,7±4,3 39,9 65,5 44,4 84,6 46,7 0,0 3,3 70,1 – 50,6±9,9 10,0 35,9 20,5 33,7 18,3 – 26,2 25,0 13,7 13,3 21,8±3,0 Modlin, 1997

CRITERI DELLA CLASSIFICAZIONE OMS Schema classificativo uniforme per tutte le sedi 1) Tumori endocrini ben differenziati 2) Carcinomi endocrini ben differenziati (a basso grado di malignità) 3) Carcinomi endocrini scarsamente differenziati (ad alto grado di malignità) 4) Neoplasie miste esocrine-endocrine

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI TRA FORME BEN E SCARSAMENTE DIFFERENZIATE Struttura organoide Citologia tipica Attività proliferativa scarsa (Ki67 <2%) p53 non espressa Struttura solida Citologia atipica Attività proliferativa marcata (Ki67 >2%) p53 spesso espressa Marcatori endocrini Cromogranina A ++ (+/-) Sinaptofisina ++ NSE ++ Cromogranina A - Sinaptofisina ++ NSE ++ Tumore endocrino ben differenziato Carcinoma endocrino scarsamente differenziato (alto grado) • A comportamento benigno • A prognosi indefinita • Carcinoma endocrino ben differenziato (basso grado)

MARCATORI BIOUMORALI ASPECIFICI Cromogranina A NSE PP MARCATORI BIOUMORALI SPECIFICI Insulina (peptide C) 5-HIAA Gastrina VIP Glucagone Somatostatina

Il dosaggio della Cromogranina A plasmatica è raccomandato per: diagnosi differenziale (soprattutto per i tumori non secernenti) follow-up dopo chirurgia monitoraggio durante terapia medica

Il dosaggio della Cromogranina A plasmatica è raccomandato per: diagnosi differenziale (soprattutto per i tumori non secernenti) follow-up dopo chirurgia monitoraggio durante terapia medica.

Il dosaggio della Cromogranina A plasmatica è raccomandato per: diagnosi differenziale (soprattutto per i tumori non secernenti) follow-up dopo chirurgia monitoraggio durante terapia medica.

Studio Osservazionale per la valutazione della CROMaNET: Studio Osservazionale per la valutazione della Cromogranina A circolante come marker per la diagnosi ed il follow-up dei tumori neuroendocrini (NET)

Comitato Scientifico: CROMaNET Comitato Scientifico: Dogliotti L., Oncologia Medica, Università di Torino, Orbassano De Braud F., Oncologia Medica, IEO, Milano Delle Fave G., Gastroenterologia, Università Cattolica, Roma Tomassetti P., Gastroenterologia, Università di Bologna Degli Uberti E., Endocrinologia, Università di Ferrara Gion M., Centro Regionale per I marcatori tumorali, Ospedale di Venezia

OBIETTIVI DELLO STUDIO Obiettivo primario dello studio è quello di validare il significato clinico del dosaggio della Cromogranina A circolante, nella diagnosi e nel follow-up dei pazienti affetti da NETs. FASE I (diagnosi) FASE II (follow-up)

Correlazione tra i livelli ematici di CgA e: FASE I (diagnosi): Correlazione tra i livelli ematici di CgA e: · Sede di malattia · Volume della massa neoplastica (tumor bulk) · Presenza/assenza di metastasi · Attività proliferativa del tumore (Ki67) · Presenza/assenza di sindrome specifica · Presenza/assenza di recettori della somatostatina (octreoscan) ·Altri markers tumore-specifici.

FASE II (follow up) Correlazione tra i livelli ematici di CgA e la ripresa di malattia (anticipazione diagnostica) Correlazione tra i livelli ematici di CgA e la risposta al trattamento Correlazione tra i livelli ematici di CgA e di markers tumore-specifici per quanto riguarda la ripresa di malattia e la risposta al trattamento

DISTRIBUZIONE DEI CENTRI ADERENTI ONCOLOGIA ENDOCRINOLOGIA MEDICINA GENERALE CHIRURGIA GASTROENTEROLOGIA

CromAnet Da Aprile 2003 a Ottobre 2004 sono stati arruolati 278 pazienti in 40 centri italiani 261 pazienti valutabili (7 pazienti dropped out e mancano 10 campioni basali per CgA)

Pazienti arruolati per tipo di tumore primitivo SEDE del TUMORE PRIMITIVO N % Tumore neuroendocrino GEP 218 83.5% Intestino 102 46.8% Pancreas 73 33.5% Stomaco 26 11.9% Fegato 4 1.8% Esofago 3 1.3% Unknown 10 4.5% Total of pts at basal evaluation N=261

CromAnet Pazienti arruolati per gruppo di registrazione Totale pazienti arruolati N=278 Other* New diagnosis 1% 58% Stable disease 23% Relapse 18% *Pazienti che non appartengono a nessuna delle categorie precedenti

CromAnet Tumori endocrini digestivi: associazione a sindrome Totale pazienti con tumore neuroendocrino del tratto gastroenteropancreatico N=218

CromAnet Tumori endocrini digestivi: classificazione (WHO 2000) Totale pazienti con tumore neuroendocrino del tratto gastroenteropancreatico N=218

Int J Biol Markers. 20(3):156-68, 2005. Comparison between two methods in the determination of circulating chromogranin A in neuroendocrine tumors (NETs): results of a prospective multicenter observational study. A. Leon, M. Torta, R. Dittadi, E. degli Uberti, M.R. Ambrosio, G. Delle Fave, F. De Braud, P. Tomassetti, M. Gion, L. Dogliotti.

Endocrine Related Cancer: 14, 473-482, 2007 Chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia: a italian multicenter study M.C. Zatelli, M. Torta, A. Leon, M.R. Ambrosio, M. Gion, P. Tomassetti, F. De Braud, G. Delle Fave, L. Dogliotti and E. degli Uberti.

Stereotactic radiotherapy NET: therapeutic options Nuclear Medicine PRRT (PeptideReceptorRadioTherapy) 111I, 90Y, 177Lu Interventional Radiology TACE (Trans-Arterial-Chemo-Embolization) TAE (Trans-Arterial-Embolization) RF (Radiofrequency) SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) HIFU (High Intensive Focused Ultrasound) Medical therapies Somatostatin Analogs (Octreotide, Lanreotide, SOM230) Interferon-alpha2b Chemotherapy Surgery Resection (primary, metastases) OLT (Orthotopic Liver Transplantation) New Drugs mTOR-Inhibitors (Everolimus, Temsirolimus) Antiangiogenesis (Bevacizumab, Endostatin) Multitargeted Inhibitors (Sunitinib, Sorafenib, PTK) EGFR-Inhibitors (Gefitinib) Stereotactic radiotherapy Hypertermia

NET: new therapeutic options 177Lu SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) HIFU (High Intensive Focused Ultrasound) SOM230 OLT (Orthotopic Liver Transplantation) mTOR-Inhibitors (Everolimus, Temsirolimus) Antiangiogenesis (Bevacizumab, Endostatin) Multitargeted Inhibitors (Sunitinib, Sorafenib, PTK) EGFR-Inhibitors (Gefitinib)

NET  SOM 230 (Pasireotide) SOM 230 3001200 µg sc bid every 3 days Phase II - 45 pts with symptoms uncontrolled by octreotide LAR Symptoms PR 9 pts e CR 2 pts (11/45) OR 9 SD at 6 months Abdominal pain 30% Nausea 27% Weight loss 22% Fatigue 22% Glucose AE 24% Most discontinuation because of GI AE Kvols et al., ASCO 2006, abs 33867

SOM 230 (PASIREOTIDE) Clinical Trial Protocol CSOM230C2303 A Phase III, multicenter, randomized, blinded efficacy and safety study of pasireotide LAR vs octreotide LAR in patients with metastatic carcinoid tumors whose disease-related symptoms are inadequately controlled by somatostatin analogues ongoing

Chemioterapia nei tumori neuroendocrini avanzati: studi di fase II Autore Schema Risposte obiettive Kulke MH, Cancer 2004 Gemcitabine 1000mg/mq settimanale 0/18 Ansell M, Am J Clin Oncol 2004 Topotecan 1.5 mg/mq/die ogni 21 gg 0/22 Kulke MH, Cancer Invest 2004 Docetaxel 75 mg/mq ogni 21 gg 0/21 Bajetta E, Cancer Chemother Pharmacol 2007 Capecitabine 2000 mg/mq/die + Oxaliplatin 130 mg/mq ogni 21 gg 3/13 (poorly diff. NET) 8/27 (well diff. NET)

Chemioterapia in combinazione con la bioterapia in pazienti selezionati

5-FU + -IFN NEL TRATTAMENTO DEI NET Autori Schedula Risposte Carcinoidi Altri NET Andreyev 5FU 200 mg/m2/die IC + et al. 1995 -IFN 3 MIU x 3/week 7/15 (47%) 3/9 (33%) Hughes et 5FU 750 mg/m2 x 5 die + al. 1996 -IFN 3 MIU x 3/settim 0/15 -- Papamichael 5FU 400 mg/m2 + Leucovorin et al. 1998 600 mg/m2 x 2 die + -IFN 6 MIU x 3/settim 2/11 (18%) --

Studio clinico di fase II - Disegno a 2 stadi Infusione protratta di 5fluorouracile in associazione ad octreotide a lento rilascio in pazienti con neoplasia neuroendocrina avanzata non a piccole cellule Studio clinico di fase II - Disegno a 2 stadi Coordinatore: Luigi Dogliotti Co-investigatori: Oscar Bertetto Libero Ciuffreda Mauro Papotti Rete Oncologica Piemontese

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: OBIETTIVI Obiettivo primario: --attività dello schema Obiettivi secondari: --tempo a progressione (TTP) --controllo dei sintomi correlati alla iperproduzione ormonale --effetto del trattamento sull’espressione dei marcatori tumorali specifici e aspecifici --tollerabilità del trattamento --sopravvivenza

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: SCHEDULA 5FU 200 mg/m2/die, in infusione continua endovenosa fino ad un massimo di 9 mesi OCTREOTIDE LAR 20* mg i.m., ogni 28 giorni, fino a progressione *eventualmente 30 mg

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: caratteristiche pazienti Età mediana (range) 59 anni (26-80) Sesso Uomini 15 (52.0%) Donne 14 (48.0%) ECOG 11 (37.9%) 1 17 (58.6%) 2 1 (3.5%)

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: caratteristiche pazienti Sede del tumore primitivo Pancreas 13 (44.8%) Sconosciuta 7 (24.2%) Piccolo intestino Appendice 1 (3.4%) Colon N° Sedi di metastasi < 2 sedi > = 2 sedi 16 (55.2%)

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: caratteristiche pazienti Sintomi al basale Diarrea 6 (20.6%) Flushing 4 (13.8%) Altro 10 (34.5%) Ipoglicemia 2 (6.9%) Sindrome da carcinoide Mediana %KI67 (range) 5.0 (1 - 10) Livelli di Cromogranina A circolante Normali 2 (7%) Elevati 27 (93%)

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: RISPOSTE BIOCHIMICHE 3 mesi 6 mesi Stabilizzazione 12 (46.2%) 10 (47.6%) Risposta parziale 8 (30.8%) 6 (28.6%) Risposta completa 4 (15.4%) 5 (23.8%) Progressione 2 (7.6%) - Non valutabile 3 8

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: RISPOSTE CLINICHE (Criteri Recist) Risposte cliniche (RECIST) Stabilizzazione 20 (69.0%) Risposta parziale 7 (24.1%) Risposta completa - Progressione 2 (6.9%)

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: ATTIVITA’ !!!! 2 PAZIENTI CON STABILIZZAZIONE DI MALATTIA E 1 PAZIENTE IN REMISSIONE PARZIALE SONO STATI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRUGICO (DI CUI 1 RADICALE)

5FU IN INFUSIONE CONTINUA + OCTREOTIDE LAR: TOSSICITA’ Maggior grado di tossicità WHO (29 pts) 1 2 3 Anemia -- 2 (6.9%) -- Trombocitopenia 1 (3.4%) -- -- Neutropenia 2 (6.9%) 2 (6.9%) -- Astenia 9 (31%) 2 (6.9%) -- Nausea-vomito 7 (24.2%) 1 (3.4%) -- Diarrea 16 (55.1%) 2 (6.9%) 1 (3.4%) Sindrome mani-piedi 4 (13.8%) 4 (13.8%) 2 (6.9%) Mucosite 4 (13.8%) 2 (6.9%) 1 (3.4%) Colelitiasi 1 (3.4%) -- --

TUMORI NEUROENDOCRINI E “TARGET THERAPY” Bassa crescita cellulare Co-espressione di recettori di fattori di crescita e ligandi cellulari Secrezione di molecole biologicamente attive che interagiscono attraverso vie autocrine e paracrine supportando la crescita tumorale Elevata vascolarizzazione

Molecular targets in neuroendocrine cells PDGFRa bFGF PDGFRß IGF-1 C-kit TGFa EGFR VEGF HIF-Ia HIF-2a CA9 CD34 Met SCF mTOR aFGF

TARGET THERAPY E NEOPLASIE NEUROENDOCRINE FARMACO Via di somm. Recettori con attività tirosina chinasi (VEGFR2, PDGFRß, KIT, RAF) SUNITINIB SORAFENIB orale Tirosina chinasi dell’EGFR GEFITINIB mTOR EVEROLIMUS (RAD001) TEMSIROLIMUS PDGFR-a, -b; KIT; Bcr-Abl IMATINIB VEGF BEVACIZUMAB endovena

Improved progression free survival, and rapid, sustained decrease in tumor perfusion among patients with advanced carcinoid treated with bevacizumab James C. Yao, ASCO 2005 Trial design Stable dose of octreotide x 2 months Bevacizumab (+ octreotide) Bevacizumab + PEG Interferon (+ octreotide) Random assignment 18 weeks PEG Interferon (+ octreotide)

Progression free survival in patients treated with Bevacizumab or PEG Interferon Octreotide dose standard x 2 mesi  random BVZ o PEG interferon x 18 settimane  dopo 18 settimane BVZ + PEGI Durata della sopravvivenza libera da malattia superiore nel braccio del BVZ. Yao J. et al., ASCO 2005

Progression free survival at week 18 Dopo 18 settimane di monoterapia PFS del 96% nel braccio del BVZ e del 68% nel braccio del PEGI. Yao J. et al., ASCO 2005

Phase II study of temozolamide and bevacizumab in patients with advanced neuroendocrine tumors. Kulke M.H., JCO, ASCO 2006   Best Confirmed Radiologic Response to Therapy (RECIST) PR SD PD Pancreatic NET (n=17) 4 (24%) 12 (70%) 1 (6%) Carcinoid (n=12) 0 (0%) 11 (92%) 1 (8%) Overall (Carcinoid + Pancreatic NET; n=29) 4 (14%) 23 (79%) 2 (7%) Temozolamide analogo orale della dacarbazina. Nessun pzt naive da trattamenti precedenti.

Kulke HM, Eur J Cancer Suppl. 2005;3:204(Abstract 718) A phase II study to evaluate the efficacy of SU11248 in patients with unresectable neuroendocrine tumors. Kulke HM, Eur J Cancer Suppl. 2005;3:204(Abstract 718) Sunitinib malate inibitore multitarget di tirosina kinasi

Kulke HM, Eur J Cancer Suppl. 2005;3:204(Abstract 718)

Kulke HM, Eur J Cancer Suppl. 2005;3:204(Abstract 718)

Conclusions Sunitinib mesilate (SU11248) has modest single agent activity in patients with advanced non resectable neuroendocrine tumours Toxicity of Sunitinib mesilate is manageable and rarely resulted in tratment discontinuation The high incidence of stable desease in this study may be in part attributable to treatment effect, but should be interpreted with caution given the natural history of this desease Further study to explore the efficacy of Sunatinib mesilate in patients with neuroendocrine tumour are warranted Kulke HM, Eur J Cancer Suppl. 2005;3:204(Abstract 718)

ASCO, 2007

mTOR activation supports cancer cell growth Nutrients mTOR S6K1 4E-BP1 eIF-4E Protein Synthesis Glut1 LAT1 Cyclin D1 HIF-1 Cell growth Nutrient uptake Angiogenesis

(Everolimus, Certican®) mTOR inhibitors Easter island (Rapa Nui) soil Streptomyces hygroscopicus RAPAMYCIN (Sirolimus, Rapamune®) CCI-779 (Temsirolimus) RAD-001 (Everolimus, Certican®) AP23573

Phase II study of Temsirolimus in advanced neuroendocrine carcinoma 37 progressive pts Efficacy PR 5.6% (95% CI 0.6-18.7%) TTP 6 months 1-y OS 71.5% Toxicity all grades Fatigue 78% Hyperglycaemia 69% Rash/desquamation 64% Duran et al., Br J Cancer 2006

Phase II study of Temsirolimus in advanced neuroendocrine carcinoma Temsirolimus effectively inhibited the phosphorylation of S6 (P=0.02). Higher baseline levels of pmTOR (P=0.01) predicted for a better response. Increases in pAKT (P=0.041) and decreases in pmTOR (P=0.048) after treatment were associated with an increased TTP Duran et al., Br J Cancer 2006

mTOR- inhibitor + IGFR-inhibitor VEGF IGFR / VEGFR sst-analog PI3K PKDI PTEN AKT p53 RAD001 mTOR TSC1 TSC2 Translation p70S6K O’Reilly et al., Cancer Res 2006

Cohort 1  30 pts (RAD 5 mg/day) Cohort 2  30 pts (RAD 10 mg/day) Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR Metastatic WD NET Single-arm Cohort 1  30 pts (RAD 5 mg/day) Cohort 2  30 pts (RAD 10 mg/day) Octreotide LAR 30 mg I.M. q 4 w Yao et al., ASCO 2007

Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR Baseline PD 65% Baseline SD 27% Most pre-treated Pancreatic 29 (48%) Midgut 16 (27%) Liver mets 95% Yao et al., ASCO 2007

Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR G3-4 non-hematological toxicity 5 mg 10 mg Mucositis 6% 9% Fatigue 15% 6% Diarrhea 9% 13% Skin rash 6% 3% Pneumonitis 0 3% Yao et al., ASCO 2007

Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR G3-4 hematological toxicity 5 mg 10 mg Thrombocytopenia 3% 6% Anemia 3% 3% Leukopenia 3% 6% Hyperglicemia 3% 13% Hypoglicemia 6% 0 Hypertrigliceridemia 0 6% Hypophosphatemia 6% 16% Hypokaliemia 3% 3% Elevated AST 3% 3% Elevated ALT 0 6% Hyperbilirubinemia 0 3% Yao et al., ASCO 2007

Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR Efficacy by dose level Overall 5 mg 10 mg n=60 n=30 n=30 PR 12 (20%) 4 (13%) 8 (27%) SD 43 (72%) 22 (73%) 21 (70%) PD 5 (8%) 4 (13%) 1 (3%) PFS 59 w 50 w 62 w Yao et al., ASCO 2007

Phase II study of RAD001 plus Octreotide LAR PFS in pts with PD at study entry = 50 w (95% CI 34-66) PFS in pts with SD at study entry = 73 w (95% CI 65-80) MOS not reached 2-year survival rate 78% Yao et al., ASCO 2007

RAD001 In Advanced Neuroendocrine Tumors RADIANT RADIANT-1: Phase 2 open label study of RAD001 in advanced pancreatic neuroendocrine tumors after failure of chemotherapy (2239) RADIANT-2: Phase 3 double-blind placebo-controlled study of RAD001 in pts receiving Octreotide LAR for advanced carcinoid tumors (2325) RADIANT-3: Phase 3 double-blind placebo-controlled study of RAD001 in advanced pancreatic tumors (2324) Angiogenesis biomarkers: bFGF, VEGF, PLGF, sVEGFR1,and sVEGFR2. mTOR biomarkers: pAKT, pS6, PTEN expression, Ki 67,and PI3K mutation.

Studio clinico nazionale di fase II Bevacizumab in associazione ad Octreotide a lento rilascio e Capecitabina in pazienti con neoplasia neuroendocrina ben differenziata e in fase avanzata. Acronimo “XELBEVOCT” Studio clinico nazionale di fase II Coordinatore: Prof. Luigi Dogliotti Co-investigatori: Prof. Alfredo Berruti Dr.ssa Maria Pia Brizzi

SCHEDULA DI TRATTAMENTO OCTREOTIDE LAR, 20-30 mg i.m. ogni 4 settimane CAPECITABINA, 2000 mg/die BEVACIZUMAB, 5 mg/Kg ogni 2 settimane

Chemioterapia metronomica e “target therapy”: razionale Carcinomi neuroendocrini altamente vascolarizzati  indicazione all’utilizzo di farmaci antiangiogenetici Chemioterapia metronomica Inibizione continua nel tempo di angiogenesi e vasculogenesi Ridotta tossicità rispetto alla massima dose tollerata (MTD) Risposta al trattamento anche in neoplasie farmaco resistenti Potenziale associazione prolungata con terapie target Bevacizumab  attività pre-clinica e clinica antitumorale in tumori a lenta crescita (carcinoma colo-rettale)

OBIETTIVO PRIMARIO Testare l’attività antitumorale in termini di risposte obiettive (Criteri Recist) del bevacizumab in combinazione con analoghi della somatostatina e capecitabina somministrata secondo modalità metronomica. OBIETTIVI SECONDARI Valutare la tossicità e il profilo di tollerabilità della associazione. Valutare la durata della risposta, il tempo a progressione, il tempo a fallimento del trattamento e la sopravvivenza.

Studio “XELBEVOCT” Campione previsto: 36 pazienti Centri partecipanti: 5 centri Inizio arruolamento: Dicembre 2006