dell’Assistenza Riabilitativa Multidisciplinare al Paziente Oncologico Obiettivi e Strategie dell’Assistenza Riabilitativa Multidisciplinare al Paziente Oncologico Roma, 18-19 settembre 2006

Obiettivi dell’Assistenza Riabilitativa al Paziente con Neoplasia Uro-Genitale P. DI BENEDETTO Dipartimento di Medicina Riabilitativa, Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione, UDINE

Funzioni perineali Continenza urinaria e fecale Svuotamento vescicale Disfunzioni sessuali (disturbi del desiderio sessuale, dell’eccitamento sessuale e dell’orgasmo; disturbi dolorosi sessuali)

Continenza urinaria Preservazione dei meccanismi sfinterici e della muscolatura perineale Conservazione della statica pelvica nel sesso femminile

Continenza fecale Integrità dello sfintere anale esterno

Svuotamento vescicale Integrità dell’innervazione periferica vescicale Non associate lesioni neurologiche centrali Muscolatura detrusoriale efficiente

Disfunzioni sessuali Fattori emozionali /psicologici Carenze ormonali Interventi medico-chirurgici ( prostatectomia radicale, cistoprostatectomia, radioterapia, chirurgia colo-rettale)

PROGETTO RIABILITATIVO Si basa sull’ individuazione dei meccanismi fisiopatologici alla base della disfunzione primitiva vescico-sfintero-genito-perineale Presuppone un’ integrità, almeno parziale, degli archi riflessi sacrali Mira ad un recupero di funzione

PROGETTO RIABILITATIVO * Prevede una sequenzialità o contemporaneità di interventi * Vera riprogrammazione sensitivo-motoria

Primo Approccio Tecniche comportamentali/riabilitative  primo approccio al soggetto con disfunzione perineale, anche perché tecniche non invasive e prive di effetti collaterali.

di RIABILITAZIONE PERINEALE TECNICHE di RIABILITAZIONE PERINEALE biofeedback (BFB) stimolazione elettrica funzionale (SEF) chinesiterapia pelvi-perineale (CPP) bladder retraining cateterismo intermittente farmacoterapia

Neoplasie Uro-Genitali/Pelviche Neoplasie vescicali Neoplasie prostatiche Adenocarcinoma endometrio ed epitelioma portio

Neoplasie Vescicali → Cistectomia radicale con neovescica ortotopica ileale Problemi: - incontinenza urinaria (diurna e/o notturna) - ritenzione urinaria

Neoplasie Vescicali → Cistectomia radicale con neovescica ortotopica ileale Management riabilitativo: - riabilitazione perineale - cateterismo intermittente - modulazione farmacologica (antimuscarinici)

Neoplasie Prostatiche → Prostatectomia radicale Problemi: - incontinenza urinaria - disfunzione erettile - talvolta disuria

Neoplasie apparato genitale femminile → isterectomia radicale o intervento di Wertheim-Meigs areflessia detrusoriale spesso si associano incompetenza del collo e/o debolezza perineale → ritenzione urinaria con o senza incontinenza urinaria

Isterectomia Radicale Ritenzione urinaria con o senza incontinenza Gestione riabilitativa - cateterismo intermittente - pelvic floor muscle training (chinesiterapia) - stimolazione elettrica intravescicale - IVES (?)

Radioterapia pelvica bassa compliance vescicale talvolta iperattività detrusoriale ridotta contrattilità detrusoriale danno sfinterico → incontinenza urinaria e/o residuo vescicale post-minzionale, incontinenza fecale

Incontinence after prostatectomy Sphincteric incompetence Overactive bladder Mixed Incontinence

Incontinence after radical prostatectomy The problem is not well understood but it is likely multifactorial and related to neourethral or functional urethral length preservation of the bladder neck de novo detrusor overactivity sphincteric injury

Incontinence after TURP Incontinence is most likely to be due to pre-existing abnormalities of bladder function such as poor detrusor compliance detrusor overactivity rather than - direct sphincter injury

CLASSIFICAZIONE IU da disfunzione uretrale (44%) IU da sforzo IU da disfunzione detrusoriale (16%) IU da urgenza IU da disfunzione mista (40%) IU mista

Incidenza dopo TURP 0-32% dopo PR 10-87% (a 6 mesi) van Kampen et al. ‘97

Risk Factors for UI after RP or TURP age abnormalities of detrusor contractility age previous TURP preoperative radiotherapy urethral stricture neurological pathologies

Incontinenza post-prostatectomia Gestione Riabilitativa Riabilitazione perineale Farmacoterapia Utilizzo di ausili Ricorso a tecniche chirurgiche (slings, bulking agents, AUS, etc)

STUDI CLINICI Moore et al. 2001 (Cochrane Review): Obiettivo: valutare l’efficacia del trattamento conservativo dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia Criteri di selezione: studi clinici randomizzati o quasi randomizzati Risultati: identificati solo 5 trial metodologicamente corretti che confrontavano i diversi trattamenti: tutti includevano pazienti sottoposti a prostatectomia radicale

STUDI CLINICI CPP vs. nessun trattamento: Miglioramento clinico nei primi mesi dopo la chirurgia nei pazienti trattati ( dati non statisticamente significativi) CPP+BFB vs. nessun trattamento Riduzione della frequenza minzionale e degli episodi di incontinenza in tempi più brevi nei pazienti trattati (dati non statisticamente significativi) CPP+SEF vs. nessun trattamento Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

STUDI CLINICI CPP+BFB+SEF vs. nessun trattamento Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi CPP+SEF vs. CPP Dopo tre mesi di trattamento vi è un miglioramento progressivo non statisticamente significativo tra i due gruppi

STUDI CLINICI Moore et al. 2001 (Cochrane Review) Conclusioni Non è stato possibile valutare l’efficacia dei singoli trattamenti La sintomatologia tende a regredire nel tempo indipendentemente dal trattamento Moore et al. 2001 (Cochrane Review)

Farmacoterapia per l’incontinenza urinaria (antimuscarinici, alfastimolanti) Per la disuria (alfa-bloccanti) per la disfunzione erettile (sildenafil, tadalafil, vardenafil)

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XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Trattamento riabilitativo dopo chirurgia colo-rettale Rossitti P., Iona L., Travan L.*, Favaro F.*, Digito F.**, Di Benedetto P. SOC Riabilitazione RF - US IMFR Gervasutta – Udine *Dipartimento Ricerche Mediche e Morfologiche – Università di Udine ** SOC Chirurgia II, AO S. Maria della Misericordia – Udine

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Oggetto dello studio Pazienti che dal 1998 al 2002 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di amputazione di colon – retto per patologie quali: RCU, diverticolite complicata, cancro rettale, con confezionamento di stomie temporanee (colon o ileostomie) e che, con tempistiche diverse, sono stati sottoposti a trattamento di rieducazione sfinteriale.

Obiettivo dello studio XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Obiettivo dello studio Valutazione di una nuova tempistica di intervento riabilitativo, che preveda il trattamento prima del ripristino della canalizzazione.

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Materiali e metodi Sono stati trattati 30 pz.: 19 uomini (63.3%) e 11 donne (36.7%) di età compresa tra i 35 e gli 88 anni (media 63.2) suddivisi in due gruppi: A – stomizzati, sottoposti a trattamento riabilitativo e poi, ricanalizzati (24 pz); B – stomizzati, ricanalizzati e sottoposti a trattamento riabilitativo (6 pz).

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Risultati Dei pazienti del gruppo A, 21/24 hanno migliorato la continenza, 3 sono rimasti invariati (score di Miller medio 2,62 con range tra 0 e 9). Dei pazienti del gruppo B, 4/6 sono migliorati e 2 invariati (score di Miller medio di 6,16 con range tra 0 e 9).

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Valutando in toto l’esito finale nei due gruppi (25 pazienti che hanno migliorato la loro condizione di I.F. contro 5 la cui situazione è rimasta invariata) viene da sé che l’efficacia del trattamento riabilitativo sfinteriale è fuori discussione.

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Conclusioni Riabilitare uno sfintere anale che non sia sotto “stress” defecatorio (infiammato, edematoso e dolente in conseguenza del notevole numero di scariche dopo ricanalizzazione), non solo prepara l’apparato sfinteriale all’intervento di chiusura della stomia, riducendo i tempi di attesa per lo stesso, ma permette una migliore comprensione degli esercizi proposti, nonché una migliore disponibilità da parte del paziente ad affrontare il trattamento.

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Conclusioni La possibilità di effettuare il trattamento riabilitativo sfinteriale prima possibile, dà al paziente la possibilità di ripristinare una funzione che temeva persa in tempi ridotti, di non vivere il problema dell’I.F. e della stomia come un handicap permanente e di ritornare ad una vita familiare e lavorativa normale in tempi brevi.

XXVII CONGRESSO NAZIONALE SIUD Milano 20-22 novembre 2003 Conclusioni Pur con un numero limitato di casi, il nostro lavoro dimostra l’utilità di proporre l’intervento riabilitativo prima della ricanalizzazione e pone le basi per successivi, ulteriori studi sull’influenza dei trattamenti multimodali preoperatori sulla continenza post-operatoria.