PRASSI ASSISTENZIALI NELLE MALATTIE INFETTIVE: “ Le infezioni Ospedaliere” E. Sesti Direzione Sanitaria POC ASL -Viterbo Viterbo - 9 novembre 2004

Risk Management 1999 rapporto dell’Institute of Medicine “to err is human”, ogni anno 1 milione di americani riporta danni dalle cure 100 mila muoiono a causa di errori 37.6 miliardi di dollari spesi per errori e danni.

Condizioni organizzative che agiscono negativamente sugli operatori disinteresse per la qualità scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza.

Conseguenze del rischio clinico per le ASL premi assicurativi sempre più elevati, per gli assicuratori gestione di un settore potenzialmente in perdita, per alcune categorie di professionisti, (ginecologi, ortopedici, anestesisti, chirurghi, medici dell’emergenza, etc.), affrontare premi assicurativi in continua crescita….difficoltà a trovare coperture assicurative.

Conseguenze delle I.O. sul paziente aumento della degenza (in media 7 gg.) (la più banale!!!) allungamento del periodo di convalescenza, necessità di successivi controlli ambulatoriali (es. infezione ferita chirurgica) Secondo i CDC un’infezione Secondo l’ISS, 533.000 I.O. ogni anno negli ospedali italiani “spese” 3.730.000 gg. di degenza aggiuntive del tratto urinario aumenta la degenza da 1 a 4 giorni del sito chirurgico da 7 a 8 la sespsi da 7 a 21 giorni la polmonite da 7 a 30 giorni

Stima dei costi delle I.O. eccesso delle giornate di degenza x costo medio per giornata di degenza

Infezioni: morti 25mila ricoverati Un episodio di infezione urinaria costa tra le 400mila e i 2 milioni di lire; un'infezione da ferita chirurgica può costare dai quattro agli otto milioni; un'infezione alle basse vie respiratorie dai 2,5 ai 16 milioni tra i 5 e i 56 milioni una batteriemia

Il Carico socio-economico delle infezioni ospedaliere Le cifre non tengono conto Perdita di giornate lavorative da parte del paziente e dei familiari Maggiori costi che questi devono incontrare per viaggi, soggiorno, etc.

Indicatori di efficienza e di qualità D.M.S. 25 luglio 1995 costo dell’assistenza ospedaliera per acuti/popolazione residente costo del personale medico, infermieristico/n.dimissioni Costo dei farmaci ed emoderivati e presidi medicochirurgici/n. dimissioni

Pagamento a prestazione rilevazione del fenomeno Non esistono modelli standard di schede per la sorveglianza delle I.O. La SDO potrebbe monitorare le I.O. se segnalate da codici specifici.

La SDO ed i codici specifici codici da 996 a 999 “complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove” codice 998.5 “infezioni post-operatorie” codice 136.9. infezione NAS (Non Altrimenti Specificata)

Codici da correlare alle infezioni ospedaliere codice 998.5 (infezione post-operatoria), a prescindere dalla esecuzione o meno di interventi o procedure chirurgiche codice 909.3 (postumi di complicazioni di cure mediche e chirurgiche).

Responsabilità nei confronti dei pazienti vittima di agenti biologici Sirchia: “i danni da infezioni ospedaliere derivati ai malati da errori organizzativi o terapeutici devono essere risarciti a carico della collettività. Si tratterebbe di ampliare la gamma delle situazioni in cui lo Stato paga le sue responsabilità dovute non alla colpa di un medico e un infermiere ma a disguidi ed errori organizzativi”.

In caso di I.O. Chi è responsabile? Quando lo è? Perché lo è? A meno che non siano ravvisabili con un certo margine di certezza errori specifici da parte di un medico o di un altro soggetto del personale sanitario, il convenuto principale sarà senz’altro la struttura ospedaliera, in cui è venuto ad innescarsi il processo infettivo.

Tribunale di Torino l’ospedale deve offrire prova che l’inadempimento è stato determinato da “impossibilità della prestazione Derivante da causa a lui non imputabile” (art. 1218 c.c.). Casa di cura privata che non aveva fornito la prova che le pratiche di medicazione erano sempre, avvenute in condizione di totale asepsi. La tipologia batterica accusata dalla vittima dimostrava che si trattava di un’infezione sorta durante le medicazioni a causa di insufficienti misure di asepsi.

Infezione comunitaria: malattia infettiva già presente al momento del ricovero o in incubazione Infezione Ospedaliera (nosocomiale): infezione di pazienti ospedalizzati, non presente né in incubazione al momento dell’ingresso in ospedale, comprese le infezioni successive alla dimissione ma riferibili per tempo di incubazione al ricovero. Infezioni del personale ospedaliero. La diagnosi si basa su sintomi clinici e su dati microbiologici

Perché le infezioni ospedaliere? Paziente: malattia aggiuntiva, dolore, sofferenza, prolungamento dell’ospedalizzazione, pericolo di morte, disabilità, perdita di lavoro, famiglia, qualità della vita; Medico ed Infermiere: mettere in discussione la loro professionalità, invalidare l’efficacia del trattamento effettuato, responsabilità di aumento morbosità o mortalità, procedimenti penali. Società: assistenza ospedaliera inadeguata, costi aggiuntivi

Storia–Terenzio Marrone (116-27 a.C.) “Rerum rusticarum de agricoltura” “Animalia quaedam minuta, quae non possunt oculi consegui, et per aera intus in corpus per os ac nares perveniunt, atque efficiunt difficiles morbos”

"è sufficiente staccare le foglie vive e medicamentose della passata esperienza" per trovare le soluzioni opportune per situazioni che, in altri frangenti storici similari, l’umanità ha già saputo affrontare (del resto, ogni secolo ha avuto la sua "peste" con annessi lazzaretti e annessa cultura, morale e regolamentazione giuridico-normativa!).

Storia – Girolamo Fra Castoro (1478-1553) “De contagione et contagiosis morbis et eorum cautione” Contagio: corruzione che esala dal corpo del malato, si espande nell’aria e si attacca a certi corpi (fomites) capaci di conservarli anche per decine di anni e quindi di infettare città intere e di trasmettere l’infezione a distanze illimitate. Gli agenti etiologici sono sostanze vive “seminaria” “virus” che hanno per l’organismo contagiato una particolare “antipatia” materiale e spirituale

Storia: Louis Pasteur (1822-1895) I microbi nascono dai microbi, la generazione spontanea non è possibile. I microrganismi possono essere distrutti in tre modi diversi: con il calore, filtrazione, uso di antisettici.

Storia: Semmelweiss (1846) Dimostrò il ruolo delle mani degli studenti nel trasmettere la febbre puerperale (coinvolgimento dell’ospedale e dei suoi operatori nel causare malattia) Con la sola introduzione della pratica del lavaggio delle mani ridusse la mortalità dal 12,24% al 3,04%

Infermiera Nightingale chirurgo Simpson (1860) Ipotizzarono il ruolo dell’ospedale, del sovraffollamento nel generare l’aumento della mortalità di alcune categorie di pazienti “l’uomo sdraiato sulla tavola operatoria di uno dei nostri ospedali corre pericolo di morte più dei soldati inglesi sul campo di Waterloo”

Storia Joseph Lister (1864) “Il medico deve ricordare che si tratta di una malattia nosocomiale e che, una volta fuori dalle pareti infetti, gli uomini ne sono al sicuro; si affretti dunque ad allontanarli dalla casa della morte; cambi le corsie; occupi una abitazione vuota e trasferisca i pazienti in aria salubre”

Storia inizio XX secolo E’ riconosciuta l’importanza dell’uso di mascherine, guanti e camici in sala operatoria Importanza del monitoraggio microbiologico ambientale Convinzione che l’antibiotico potesse radicare qualsiasi infezione e microrganismo

Storia anni 50 Pandemia di infezioni sostenute da strafilococchi meticillino resistenti Nascita dei Comitati e dell’infermiera addetta al controllo delle infezioni (infection control nurse) Anni 70 attivazione NNIS (National Nosocomial Infection Study Coordinato dai CDC) Studio SENIC (Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control)

Anni 80 - Italia Studi per quantificare l’entità del fenomeno La frequenza di infezioni è sovrapponibile e probabilmente superiore a quella rilevata dal sistema di sorveglianza americano negli ultimi 30 anni. Le caratteristiche epidemiologiche delle infezioni sono simili a quelle statunitensi

In ospedale si muore di infezione In ospedale si muore di infezione. 7000 decessi l’anno in corsia in Italia 10% dei pazienti ricoverati (500-700.000 casi l’anno) prolunga la sua degenza di questi 6-7000 morti direttamente collegati alle infezioni Costo di circa 2000 miliardi Si possono prevenire almeno il 30% di infezioni (150-210.000) ed evitare 2000 decessi l’anno

Il carico socio economico delle infezioni ospedaliere Aumento della degenza media (in media 7 giorni) I.V.U. > da 1 a 4 giorni Sito chirurgico > da 7 a 8 giorni Sepsi > da 7 a 21 giorni Polmonite > da 7 a 30 giorni 2000 miliardi

Pagamento a prestazione SDO codici da 996 a 999 – cure mediche e chirurgiche non classificate altrove Codice 998.5 infezioni post operatorie Codice 136.9 infezione NAS (non altrimenti specificata) Codice 909.3 postumi di complicazioni di cure mediche e chirurgiche

I.S.S. – Diffusione programmi di sorveglianza 1988 – rispondenza 34% 14,2% ospedali con Comitato 11,5% referente medico 8% infermiere dedicato (di cui solo il 20% a tempo pieno) 2000 – rispondenza 80% 73,8% ospedali con Comitato 59% referente medico 51% infermiere dedicato (di cui solo il 33% a tempo pieno)

quando si lavora alla soluzione di un problema, fa sempre comodo sapere la risposta 1850: NASCITA DEI SISTEMI DI MISURAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE Florence Nightingale

infezioni ospedaliere ! ! il fanatismo consiste nel raddoppiare gli sforzi quando si è dimenticato lo scopo QUALITÀ DELL’ASSISTENZA (Donabedian) “l’assistenza sanitaria è di qualità adeguata se gli operatori... producono effetti desiderati e appropriati... valori morali della società... salute aggiunta” infezioni ospedaliere ! !

MISURARE SIGNIFICA AGIRE non c’è mai tempo per farlo giusto, ma c’è sempre tempo per farlo ancora MISURARE SIGNIFICA AGIRE Le infezioni ospedaliere misurano un esito o un risultato di quanto erogato

1985 e 1988 circolari Ministero Sanità le nuove opinioni sono sempre sospette, e di solito incontrano opposizioni, per nessun altro motivo se non perché non sono ancora comuni OMS obietivo n. 31 meccanismi ed attività di controllo e valutazione della qualità delle cure fornite..... da parte dei professionisti della sanità .....che dovrà essere addestrato a garantire la qualità delle prestazioni 1985 e 1988 circolari Ministero Sanità - lotta e sorveglianza infezioni ospedaliere -

i risultati non cadono dal cielo D.Lgs. 502/1992 - 517/1993 adozione metodo della verifica e revisione della qualità e quantità delle prestazioni PSN 1998 - 2000 attività di valutazione e promozione della qualità dell’assistenza

quando ci si trova davanti un ostacolo, la linea più breve tra due punti può essere una linea curva D.Lgs. 502/1992 - 517/1993 Ministero della Sanità - contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di qualità servizi e prestazioni sanitarie Regioni - verifica attuazione dei diritti dei cittadini, programmazione regionale, definizione investimenti Direttore Generale USL - attuazione di indicatori di qualità, individuazione ulteriori interventi

CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI colui che sorride quando le cose vanno male ha pensato a qualcuno cui dare la colpa CARTA DEI SERVIZI PUBBLICI SANITARI Azienda adotta propri obiettivi della qualità e quantità, definisce propri fattori e indicatori allegato 8: diritti da garantire ai cittadini 100 indicatori n.71 ... presenza di strumenti di lotta alle infezioni ospedaliere

bisogna porsi delle mete per avere il coraggio di raggiungerle DMS 24.7.1995 costo: assistenza ospedaliera per acuti, personale medico, infermieristico, farmaci, emoderivati, presidi medico chirurgici indice: performance, case-mix, utilizzo e rotazione di posti letto, intervallo di turnover, degenza media pre-operatoria per DRG chirurgici, pz. con più di un ricovero anno n. casi di infezioni ospedaliere/n. dimissioni

due decreti - 303 indicatori l’inevitabile risultato del miglioramento della comunicazione è l’ampliamento dell’area di incomprensione DMS 15.10.1995 n° soggetti colpiti da piaghe da decubito durante il ricovero/n. pazienti dimessi nel periodo due decreti - 303 indicatori

nulla è impossibile per colui che non deve farlo CONTRATTO DI LAVORO valutazione dei risultati osservanze direttive conseguimento obiettivi assegnati * promozione della qualità controllo di gestione mantenimento livelli quantitativi prestazioni* * utilizzati anche per retribuzione di risultato

Accreditamento attività volontaria professionale, sistematica e periodica, per assicurare che la qualità delle prestazioni non scenda sotto livelli ritenuti accettabili. autorizzativo: requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie di eccellenza: volontario, periodico, da professionisti sanitari, requisiti ambientali, attrezzature, personale, organizzazione, MCQ

l’incidenza di qualsiasi cosa di interes- sante è o del 15-25 o dell’80-90 % ACCREDITAMENTO modalità di prelievo, conservazione, trasporto di materiali organici pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di strumenti pulizia ambienti compilazione, conservazione, archiviazione di documenti comprovanti l’attività sanitaria

Assicurare equità alla salute PSN 1998 - 2000 LINEE GUIDA indicazioni e/o raccomandazioni di comportamento clinico basato su prove scientifiche PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI indicazioni e/o raccomandazioni enucleate dalle linee guida

Aggiungere salute alla vita LINEE GUIDA E INFEZIONI OSPEDALIERE procedure invasive ai casi necessari durata esposizione a procedure invasive durata degenza totale e postoperatoria misure profilattiche di efficacia scientifica dubbia chemioprofilassi chirurgica disinfezione e sterilizzazione non raccomandate tricotomia

MANUALE PER L’ACCREDITAMENTO (standard strutturali) là dove la coordinazione non è necessaria, funziona perfettamente. Là dove è assolutamente necessaria, va a catafascio ASL VITERBO MANUALE PER L’ACCREDITAMENTO (standard strutturali) Programma sorveglianza, prevenzione e controllo delle IO Comitato Nucleo operativo Protocolli scritti e linee guida

è sempre colpa del compagno J C A H C O IO ferita chirurgica interventi puliti e puliti-contaminati polmoniti postoperatorie e in pz. in ventilazione assistita endometriti postpartum batteriemie primitive pz. esposti a catetere centrale/ombelicale giornate di degenza e decessi attribuibili alle IO profilassi antibiotica in chirurgia e terapia della sepsi qualità documentazione clinica operatori vaccinati ep. B

Chi ben comincia, finisce male. Chi comincia male, finisce peggio NORME ISO 9001 - CERTIFICAZIONE adottare tecniche statistiche per definire, tenere sotto controllo e verificare la capacità del processo e le caratteristiche del prodotto. predisporre e mantenere attive procedure documentate per utilizzare le tecniche statistiche

STRUMENTI DI VALUTAZIONE un difetto non apparirà fino a che il prototipo non avrà superato l’ultimo test STRUMENTI DI VALUTAZIONE revisione cartella clinica e infermieristica indici utilizzazione dei letti (degenza media, indice di turnover indice di occupazione, etc.) indici epidemiologici delle patologie

ALTRI STRUMENTI DI VALUTAZIONE lasciate a se stesse, le cose tendono a andare di male in peggio ALTRI STRUMENTI DI VALUTAZIONE centri di costo processo di budget verifica e revisione della qualità VRQ Raggruppamenti omogenei di diagnosi DRGs

nessuno conosce le proprie possibi- lità finchè non le mette alla prova INDICATORI - DEFINIZIONE OMS informazioni, cambiamenti, priorità, politica sanitaria DMS informazioni, cambiamenti, decisioni VRQ variabile, qualità rilevata dal sistema informativo di routine, esistenza di problemi Management valori, flussi economici, risorse impiegate, servizi prodotti e risultati Clinica misura per sorvegliare e valutare la qualità di specifiche pratiche assistenziali

INDICATORI CARATTERISTICHE se c’è una buona maniera di rimandare una decisione importante, la buona burocrazia, la troverà INDICATORI CARATTERISTICHE semplici, pratici, essenziali numero limitato compatibili con le risorse aggiornati e calcolati con sistemi omogenei raggiungibili

Aggiungere vita agli anni Aggiungere anni alla vita PSN 1998 - 2000 le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio

per quanto nascosta sia una pecca, la natura riuscirà sempre a scovarla PANNI SPORCHI DA LAVARE IN CASA

Lavoro di gruppo Partendo dalle indicazioni fornite dalle norme specifiche attualmente vigenti in materia ed alla luce delle ulteriori modifiche apportate a livello legislativo sull’organizzazione del lavoro nell’ambito dell’organizzazione sanitaria pubbliche, sicuramente per il prossimo futuro, si dovrà assistere ad un diverso ed innovativo approccio relativamente alla costituzione ed alla definizione di funzioni e compiti del comitato di controllo e sorveglianza delle I.O.

La commissione tecnica per il controllo delle infezioni ospedaliere (CIO) Organo centrale che sceglie ed elabora la strategia, la impone a tutte le persone in ospedale, ne controlla e ne valuta l’attuazione. Il Ministero della Salute, con circolari n. 52 del 20/12/85 e n. 8 del 30/01/88 indica alcuni provvedimenti organizzativi da attuare.

CIO – competenze professionali nei seguenti campi organizzazione e metodologie d’analisi organizzativa, economia sanitaria per la valutazione costi/benefici; costi/efficacia; costi/utilità; analisi per centro di responsabilità; budgeting, valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate

CIO – attività da sviluppare studi di appropriatezza d’uso (es. ammissioni e giornate di degenza; ammissioni ed uso day hosp.; ricoveri impropri; sangue e derivati; antibiotici; impiego tecnologie strumentali ad alto rischio; richieste esami di laboratorio); qualità di documentazione clinica (es. annotazione procedure a rischio, etc.); qualità dei dati e dei relativi flussi (SDO; DRG; sistemi di indicatori; etc.); qualità sistemi di sorveglianza sulle I.O.; incidenti critici; esposizioni accidentali degli operatori sanitari; soddisfazione utenti; soddisfazione operatori.

E’ il momento che chi deve investire nella qualità delle strutture sanitarie inizi a farlo seriamente: meglio spendere soldi per migliorare il servizio, che per risarcire i danni La prevenzione e il controllo delle I.O. rappresentano, una responsabilità multidisciplinare: indipendentemente da chi sia responsabile della prescrizione/attuazione degli interventi,

che i rischi siano misurati e certi ridotti nella loro concentrazione. Il rischio è insito nella vita, l’azzeramento è impossibile Allora è opportuno che i rischi siano misurati e certi ridotti nella loro concentrazione.

Infezioni ospedaliere – 1/3 prevenibili strategie istruzione modifica delle abitudini lavorative sorveglianza politiche, linee guida e regolamenti

Conclusione attivare i requisiti minimi attivati raccomandati dal PSN 1998-2000 (Comitato, figure addette, protocolli scritti) definire la dotazione di personale (medico ed infermieristico) deputato alla gestione dei programmi di sorveglianza e controllo attivare programmi di sorveglianza (specie nei reparti di terapia intensiva e nei reparti chirurgici). Anche nelle strutture sanitarie private con particolare attenzione a quelle accreditate promuovere la definizione di protocolli (e effettiva diffusione) mirati non solo alle attività di “igiene ospedaliera” (sterilizzazione, disinfezione, pulizia, ecc.), ma anche e soprattutto al mmiglioramento degli standard assistenziali clinici attivare programmi di vaccinazione degli operatori promuovere il buon uso degli antibiotici

La riflessione? Non c’è nulla di nuovo in queste indicazioni. Le soluzioni sono molto meno lontane di quanto non si pensi Ogni difetto può essere un tesoro ciò che è fatto bene può ancora essere migliorato.

MEDICINA DEGLI SCHIAVI MEDICINA DEGLI UOMINI LIBERI Dice: bisogna lottare per la qualità della vita. Io mi acconteterei di una sottomarca MEDICINA DEGLI SCHIAVI salassi manipolazioni dura disumana MEDICINA DEGLI UOMINI LIBERI prevenzione dolce umana