Complicanze della dialisi peritoneale IP L. Degli Emili - dr.ssa A. Vallero Servizio di Dialisi Peritoneale Osp. G. Bosco

Complicanze della Dialisi Peritoneale Complicanze infettive del peritoneo dell’emergenza cutanea del tunnel del catetere Complicanze non infettive relative al catetere ernie della parete addominale perdita capacità depurativa perdita capacità di ultrafiltrazione passaggio peritoneo-pleurico

Complicanze Infettive Peritonite Infezione exit-site Infezione tunnel sottocutaneo

Peritoniti in dialisi peritoneale Infettive esogene Probabili cause: Manovre errate durante il cambio sacca Infezioni dell’exit-site e del tunnel sottocutaneo Scarsa igiene personale e/o ambientale Non uso della mascherina

Peritoniti in dialisi Peritoneale Infettive Endogene Probabili cause: Malattie di organi contenuti nella cavita’ addominale (diverticoliti, perforazioni intestinali,colecistiti,cistiti,ecc.)

Peritoniti Sintomatologia La sintomatologia in caso di infezione (peritonite) sia di origine esogena che endogena i sintomi sono gli stessi piu’ o meno meno marcati:

Dolore addominale ?

Liquido torbido?

Vomito? (meno frequente)

Ipertermia? (meno frequente)

Nausea? (meno frequente)

Peritonite Sintomatologia Il paziente in genere telefona o viene presso l’ambulatorio riferisce sul suo stato. L’IP esegue uno scambio di dialisi per osservare lo stato del dialisato In caso di peritonite….

Dialisato Torbido

Peritonite Diagnosi Dolore addominale Dialisato torbido (GB >100 /mm3 su dialisato) Coltura positiva per mcroorganismo Almeno 2 delle 3 seguenti condizioni deve essere presente per far diagnosi di peritonite

Raccolta campioni dialisato Materiale Mascherina Telino Disinfettante clorexidina alcoolica) Provette secche Set vacutainer Guanti

Raccolta campioni dialisato Procedura Lavare le mani Indossare mascherina e guanti Posizionare sacca dialisato sul telino Disinfettare il tappo delle provette Disinfettare polmoncino della sacca Esecuzione del prelievo (100 ml circa)

Peritonite Agenti causali Batteri Gram + stafilococchi (epidermidis, hominis, aureus, ecc...) enterococchi Batteri Gram - E.Coli, klebsielle, Proteus flora mista Pseudomonas/Xantomonas Miceti Micobatteri tipici e atipici

Peritonite Trattamento Schemi di terapia antibiotica empirica vancomicina e aminoglicoside cefalosporina di I gen. e aminoglicoside cefalosporina di I gen. e cefalosporina di III gen. Terapia antibiotica mirata Rimozione del catetere peritoneale peritoniti recidivanti e resistenti alla terapia peritoniti da funghi, pseudomonas

Peritonite Terapia Somministrazione di antibiotici : 1° tempo: ev o ip ed im 2° tempo: in base all’antibiotico indicato dall’antibiogramma Scambi piu’frequenti del liquido di dialisi Somministrazione di eparina intraperitoneale (0,1 ml/l)

Peritonite Prognosi Guarigione (peritoniti da batteri che rispondono alla terapia antibiotica) Drop-out temporaneo dopo rimozione del catetere (peritoniti da batteri che facilmente producono resistenza alla terapia antibiotica o che colonizzano il catetere) Drop-out definitivo dopo rimozione del catetere (perforazioni intestinali, p. fungine)

Frequenza Peritoniti Casistica G. Bosco pz. mesi perit. perit.-m/pz Totale 90 2087 81 25.77 CAPD 61 1384 54 25.62 APD 29 704 27 26.06 Nel periodo di osservazione 18 passaggi da CAPD ad APD Non considerando 3 peritoniti recidivanti in un pz CAPD: Tot: 26.76; CAPD: 27.13; APD 26.06 perit.-m/pz 01.10.1999 –> 30.09.2002

Infezioni dell’Exit-Site Contaminazione Esterna: Scarsa igiene Trascuratezza nella medicazione Non uso della mascherina Non lavaggio delle mani

Complicanze infettive dell’Exit-Site Contaminazione da germi esterni provvenienti da: Naso Bocca Mani Cute

Infezioni Exit-Site Sintomatologia Cute arrossata Dolore più o meno presente Altri segni e sintomi dell’infiammazione Secrezione (pus)

Ostio del catetere Ostio normale

Ostio del catetere Ostio con crosta

Ostio del catetere Ostio arrossato

Ostio del catetere Ostio con secrezione

Infezioni Exit-Site Diagnosi Osservazione Presenza o meno di segni di infiammazione Palpazione Palpazione della cuffia Palpazione del catetere Cultura (tampone )

Esecuzione tampone Exit-Site Materiale Mascherina Guanti Terreno di trasporto per aerobi ed anaerobi con tampone

Esecuzione tampone Exit-Site Preparazione del materiale Indossare mascherina e guanti Rimozione medicazione Inserire il tampone nell’ostio Riporre il tampone nel terreno di trasporto

Complicanze infettive dell’Exit-Site Antibiotica: Locale Empirica sistemica a largo spettro (e.v. o i.m.) Mirata sistemica (su base antibiogramma)

Complicanze infettive dell’Exite Site Prognosi Guarigione (per la maggior parte dei casi) Persistenza (raramente) dell’infezione localizzata alla cuffia esterna -> cuff shaving -> guarigione Peggioramento (rarissimamente) dell’infezione e coinvolgimento del tunnel dopo il cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD)

Infezioni del Tunnel sottocutaneo Complicanza dell’infezione dell’exit-site Interessamento del decorso del catetere Possibile evoluzione in peritonite

Infezioni del Tunnel Sintomatologia Cute arrossata Cute più calda Edema Dolore spesso marcato Abbondante secrezione (pus)

Infezioni del Tunnel Diagnosi Osservazione Abbondante secrezione Palpazione della cute Non apprezzabili i contorni del tratto s.c. del catetere Presenza di piastrone infiammatorio Coltura

Infezioni del Tunnel Terapia Iniziale: empirica sistemica a largo spettro Successiva: mirata sistemica (antibiogramma) Cuff shaving: se tendenza a persistenza o recidive Rimozione catetere: se non risoluzione dopo cuff shaving

Infezioni del Tunnel Prognosi Guarigione Persistenza dell’infezione localizzata alla cuffia esterna -> cuff shaving -> guarigione Persistenza dell’infezione del tunnel anche dopo il cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD) Peggioramento e coinvolgimento del peritoneo -> possibile sostituzione del catetere -> temporaneo drop-out in HD

Complicanze Traumatiche Exit site (trazioni, decubito, lesioni da grattamento ecc.) Trazioni sul catetere (APD , rimozione del cerotto, accidentali) Decubito della cuffia sottocutanea del catetere con possibile estrusione

Complicanze traumatiche Sintomatologia Dolore Arrossamento Sanguinamento con lesione visibile Crosta

Complicanze traumatiche dell’Exit-Site Terapia locale (prevenzione delle complicanze infettive): toccature con: * Eosina * Nitrato d’argento.

Complicanze traumatiche dell’Exit-Site Prevenzione Ricordare al paziente di: * non esercitare trazioni sul catetere * fissare il catetere durante il trattamento automatizzato

Medicazione dell’exit site

Complicanze in dialisi peritoneale La prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze e’ fondamentale, cio’ si ottiene attraverso: Addestramento Visite domiciliari Controlli periodici Progressi Tecnologici

Complicanze non infettive del catetere I Complicanze legate al posizionamento: perforazione di visceri addominali perforazione vescicale perforazione intestinale emorragia in sede intraperitoneale del tessuto sottocutaneo posizionamento anomalo in sede preperitoneale in sede endoperitoneale

Complicanze non infettive del catetere II Ostruzione (fibrina, coagulo) Fissurazione Dislocazione Eparina Cambio set - Lassativo - Riposizionamento con guida - Riposizionamento chirurgico

Complicanze non infettive Della membrana peritoneale: * perdita capacita’ ultrafiltrativa * perdita capacita’ depurativa

Complicanze non infettive della parete addominale…

Leakege pericateterale Fuoriuscita di dialisato dall’exit-site con gocciolamento piu’ o meno intenso

Leakege pericateterale La garza della medicazione si presenta bagnata o “inamidata” (presenza di glucosio)

Leakege della parete addominale Edema sottocutaneo localizzato o diffuso Tessuti infiltrati di liquido: cute a buccia d’arancia

Ernie della parete addominale Pressione intraddominale costantemente aumentata Aree di debolezza strutturale della parete addominale: * Ernie ombelicali * Ernie inguinali/crurali

Edema dei genitali Passaggio di liquido di dialisi nel dotto peritoneo-vaginale

Complicanze della Parete Addominale Diagnosi Peritoneografia: - valutazione della pervietà del dotto peritoneo-vaginale - identificazione delle sedi del leakege

Complicanze della parete addominale Diagnosi Peritoneografia : 1) riempimento dell’addome con una sacca per CAPD a cui sono stati aggiunti 100 ml di mezzo di contrasto 2) stazionamento per almeno 2 ore del liquido in addome (tempo necessario per la distribuzione del liquido nei tessuti) + deambulazione del paziente 3) Rx dell’addome

Complicanze della parete addominale Prevenzione Misurazione della Pressione Idrostatica Peritoneale (PIP) In base a questa determinazione si valuta la capacità di riempimento addominale (1500/2500ml)

Misurazione PIP Uso di asta graduata in cm Paziente disteso viene caricato con 2 lt di soluzione di dialisi Sacca di drenaggio appesa La PIP viene determinata dal movimento del liquido nella linea della sacca di drenaggio rispetto alla graduazione dell’asta durante: l’ inspirazione  PIP max l’ espirazione  PIP min Valori di PIP < 18 cm H2O: volume ben tollerato

Prognosi Secondo il tipo di complicanza: Ostruzioni e dislocamenti Risoluzione medica (urokinasi, eparina, sorbitolo) Risoluzione chirurgica (sostituzione del catetere) Ernie, infiltrazioni, edema genitali, leakage Risoluzione chirurgica (riparazione ernia) Risoluzione medica (se non possibile chirurgia: contenimento compressivo, APD, riduzione volume riempimento, ecc..)

Conclusioni Punti cardine della prevenzione e diagnosi precoce delle complicanze: rapporto che si crea tra paziente e l’equipe medico-infermieristica buon addestramento frequenza delle visite domiciliari controlli clinici periodici

Conclusioni Infemiere: primo punto di contatto con il paziente. Stretta collaborazione tra le figure professionali per la corretta gestione del paziente in qualsiasi situazione clinica .

Complicanze non infettive Del catetere peritoneale : ostruzione (fibrina) dislocazione fissurazione ? Della membrana peritoneale: perdita capacita’ UF e/o depurativa