Sessione Comunicazioni Controllo del rischio clinico waterborne: modello di applicazione della metodologia Water Safety Plan in un’Azienda Ospedaliera M. Congiu°, M.D. Masia*, G.M. Deriu*, G. Maida*, I. Mura* Buon giorno a tutti. Ringrazio dott. Gianfranco Finzi, la Segreteria Scientifica per il gradito invito. °Dirigente medico con incarico di ricerca, USMAF Napoli-Sardegna, Ministero della Salute *Dipartimento di Scienze Biomediche, Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Sassari 9 Giugno 2011 – Sala Azzurra

Water Safety Plan (OMS) “The most cost-effective and protective means of consistently assuring a supply of acceptable drinking-water is the application of some form of risk management based on sound science and supported by appropriate monitoring…” Water Safety Plans. WHO, 2005 Water Safety Plan (OMS) Realtà ospedaliera Acquedotti Australia Inghilterra Cina India, etc. SCHEMA DI IMPIANTO IDRICO ...ma le pubblicazioni scientifiche sono ancora poche Recente applicazione WSP alla realtà ospedaliera… Metodologia di analisi e gestione del rischio PROATTIVA L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente (2005) sottolineato come l’applicazione di modelli di risk management al rischio veicolato dalle acque (che studino e monitorizzino tutto il sistema di rifornimento, dal luogo di raccolta al consumatore) rappresenti il modo più efficace e sicuro per tutelare la qualità delle acqua ad uso umano. Uno di questi modelli è il Water Safety Plan o Piano di Sicurezza delle Acque. Il Water Safety Plan è una metodologia di analisi e gestione del rischio PROATTIVA, PREVENTIVA, CHE CIOE’ MIRA AD ANALIZZARE LE INSUFFICIENZE DEL SISTEMA E IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO, PRIMA CHE SI VERIFICHINO EVENTI AVVERSI. WSP, che origina dal sistema HACCP e che ha numerosi punti in comune con l’analisi proattiva FMECA, è UTILIZZATO A LIVELLO INTERNAZIONALE soprattutto NELLA GESTIONE DEL RISCHIO dei sistemi di approvvigionamento idrico (Australia (2003), Uganda (2003), Cina, India, etc. - a dimostrazione della estrema flessibilità di questa metodologia). Solo recentemente si è ipotizzata un’applicazione di questa metodologia nella gestione del rischio clinico di origine idrica (waterborne) negli ospedali e sono ancora poche le pubblicazioni scientifiche in merito.

Obiettivi Sviluppare il modello proattivo OMS di gestione del rischio waterborne - Water Safety Plan - in una struttura sanitaria Ospedaliera Valutare fattibilità, responsiveness al contesto reaction to treatment del sistema vantaggi e svantaggi Da queste considerazioni/alla luce di queste osservazioni, si sviluppano gli obiettivi del progetto di dottorato che mirano a…………. Selezionare e proporre un modello di gestione del rischio waterborne che, contemplando l’analisi sistemica, secondo le modalità di analisi proattiva, possa applicarsi anche alla realtà ospedaliera. Applicare il modello ad una struttura sanitaria e svilupparlo Verificare la fattibilità e la capacità di rispondere alle esigenze del contesto ospedaliero, ma valutare la risposta del sistema all’introduzione del modello, vantaggi e svantaggi

Metodi Stesura dei documenti di “traslazione” della metodica selezionata alla realtà ospedaliera e definizione delle tappe operative Realizzazione operativa delle tappe, applicando la metodologia al controllo di Legionella e Pseudomonas in una struttura sanitaria dell’A.O.U. di Sassari Valutazione della metodologia e delle singole tappe in termini di applicabilità e responsiveness alle esigenze del contesto ospedaliero, reaction del sistema, vantaggi e svantaggi Quale è stato il metodo di lavoro? Dopo un’accurata ricerca bibliografica si è proceduto a traslare la metodologia selezionata nella realtà ospedaliera, con la definizione delle tappe operative e la stesura del documento di traslazione, “il piano di sicurezza delle acque”. La fase successiva ha previsto l’applicazione di quanto pianificato nel “documento di traslazione” in una struttura sanitaria, focalizzando l’attenzione su controllo di Legionella e Pseudomonas. Legionella in quanto rappresnta uno uno dei maggiori rischi waterborne in ospedale e anche perchè le misure di prevenzione del rischio idrico esistenti, basate sulle strategie di controllo di questo microrganismo, si sono rivelate efficaci anche nei confronti di altri microrganismi, e Psedom..(aeruginosa), in quanto spesso coinvolto in infezioni veicolate dalle acque. L’ultima fase si è caratterizzata per la valutazione dell’applicazione della metodologia, nel suo complesso e per singole tappe, secondi i criteri specificati negli obiettivi.

Risultati – 1. Stesura documenti di “traslazione” Revisione critica del metodo II Water Safety Plan (WSP) in ospedale Formazione del team I Identificare campo applicazione Stesura del piano Realizzare i cambiamenti Formazione del team Analisi della realtà ’ Descrizione del Descrizione del sistema sistema A A Analisi del Rischio Identificazione delle misure di controllo medico igienista, medico Direzione sanitaria, biologo esperto in igiene ospedaliera, tecnici della prevenzione, geometra, ingegnere, figure afferenti ai reparti Limiti di allerta Programmi di Programmi di Revisione o approvazione Monitoraggio Monitoraggio operativo operativo B B supporto supporto Il passaggio preliminare è stato la formazione del gruppo di lavoro, i cui compiti, schematizzabili in: - identificare il campo di applicazione del WSP, ovvero quale sistema di approvvigionamento idrico o parte di esso è oggetto del piano di sicurezza e quali sono gli obiettivi da realizzare in termini di qualità dell’acqua, - redigere il piano per la realizzazione del WSP, - avere l’autorevolezza per realizzare nel sistema quei cambiamenti necessari ad assicurare il raggiungimento degli obiettivi prefissati. E’ richiesta necessariamente una molteplicità di competenze e professionalità. Pertanto, il team multidisciplinare, costituito da figure professionali afferenti alla struttura sanitaria oggetto dello studio, è risultato così composto: un medico igienista, un medico della Direzione sanitaria, un biologo esperto in igiene ospedaliera, tecnici della prevenzione, un geometra, un ingegnere e figure afferenti ai reparti. Nella fase di traslazione della metodologia, la revisione critica del metodo non ha comportato sostanziali modifiche all’impianto complessivo della metodica che, pertanto, anche nella realtà ospedaliera, così come previsto dall’OMS per gli acquedotti, si basa su tre pilastri articolati in più step (fig. 8): la descrizione del sistema e, in particolare, la conoscenza delle sue caratteristiche, dei punti a rischio e delle misure di controllo da apportare; il monitoraggio operativo, attraverso l’individuazione di limiti di allerta e la stesura del piano di monitoraggio; il management del piano e la comunicazione, basati sulla definizione di azioni correttive, sulla raccolta documentale e sulla validazione e verifica delle scelte intraprese. La “traslazione” della metodologia alla realtà ospedaliera ha condotto alla stesura del documento aziendale “Modello per la gestione e la sicurezza delle acque nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari” per la gestione operativa del rischio clinico waterborne in cui sono state definite le tappe per la realizzazione del Piano di Sicurezza delle Acque, articolate in tre momenti principali: la descrizione del sistema - che comprende formazione del gruppo di lavoro multidisciplinare; conoscenza delle caratteristiche della distribuzione dell’acqua e della qualità delle acque in uso; identificazione dei pericoli nel sistema, analisi del rischio mediante costruzione di una matrice specifica e classificazione per priorità d’azione –; il Monitoraggio - con le tappe identificazione delle misure di controllo; dei limiti di allerta o limiti operativi; stesura di piani di monitoraggio; e il Management e comunicazione – con gli step: pianificazione di azioni correttive; stesura di programmi di supporto, raccolte documentali e attività di revisione e audit periodiche. Piano di Monitoraggio Definizione di azioni correttive Management e Management e Comunicazione Comunicazione C C Documenti e raccolta dati Validazione e verifica

Risultati – 1. Stesura documenti di “traslazione” Pianificazione orizzontale e verticale III Nella fase di traslazione del metodo, il terzo momento è una riflessione metodologica, speculativa, che nasce dalla constatazione che applicare alla realtà ospedaliera uno strumento utilizzato per la gestione degli acquedotti richiede il passaggio da esigenze e obiettivi più semplici e univoci, legati al rispetto dei requisiti di potabilità delle acque, a obiettivi multipli e peculiari della realtà sanitaria, legati principalmente al tipo di utenti (e al loro stato immunitario), all’utilizzo dell’acqua, spesso inserita nel contesto di manovre diagnostico terapeutiche, e dunque alle diverse tipologie di acqua. Pertanto, per semplificare ed organizzare lo studio alla luce della complessità della realtà ospedaliera, si è preliminarmente proceduto ad individuare specifiche aree di applicazione del WSP, categorizzandole in sottounità di analisi in base a pericoli comuni e/o peculiari di alcuni servizi (pianificazione orizzontale); in ogni sottounità di analisi, individuata anche con l’ausilio della classificazione dei servizi ospedalieri per livello di rischio comunemente proposta in letteratura, si è pensato di procedere con l’applicazione della metodologia del WSP (pianificazione verticale). Nell’ambito dello “sviluppo verticale” dello studio sono state realizzate le “Schede operative” che costituiscono l’applicazione del WSP nelle sottounità di analisi precedentemente individuate. I risultati della fase speculativa e di pianificazione del WSP nella realtà ospedaliera locale e lo sviluppo della traslazione del WSP nelle sottounità di analisi individuate sono stati racchiusi nel documento di traslazione e nelle schede operative allegate.

Risultati – 1. Stesura documenti di “traslazione” Documento di traslazione e Schede operative IV Altissimo Rischio Basso Rischio Medio Rischio Alto Rischio Il documento di traslazione e alcune schede operative sono visualizzate nella slide….

Conoscenza della realt Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP Sistema idrico di un edificio ospedaliero dell’AOU controllo di Legionella e Pseudomonas Check list Infrastrutture e impiantistica – serbatoi, tubature, terminali Flusso – ristagno, ricircolo, miscelazione, intersezioni, pressione Monitoraggio sull’impianto Manutenzione e pulizia Ruoli, responsabilità e documentazione Pratiche e procedure Conoscenza della realt à Sopralluoghi Planimetrie Meeting Campionamenti Analisi Organizzativa Procedure Dopo la traslazione del modello alla realtà ospedaliera, il secondo punto dei risultati riguarda la “Realizzazione operativa delle tappe del WSP. La metodologia è stata applicata AD UNA DELLE SOTTOUNITA’ DI ANALISI IDENTIFICATE NELLA PIANIF ORIZZONT – Il sistema idrico di unA STRUTTURA SANITARIA OSPEDALIERA. In particolare, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU) di Sassari, abbracciando la causa di una gestione del rischio consapevole e proattiva, volta al miglioramento della qualità dell’assistenza, ha autorizzato l’applicazione del Piano in una delle sue strutture. Lo studio, in questa fase pilota, ha focalizzato l’attenzione sul controllo di Legionella e Pseudomonas. La struttura dell’AOU costituita da 6 piani e costruita negli anni ’50, è stata selezionata per le sue peculiarità: presenza di servizi appartenenti a tutte le tipologie di rischio, aree in disuso e in ristrutturazione. La prima tappa operativa, la conoscenza della realtà, propedeutica all’analisi del rischio. Al fine di poter cogliere tutte le informazioni utili, è stata predisposta una check list con gli elementi da verificare relativi alle caratteristiche impiantistiche e strutturali dello stabile, organizzative e procedurali, (ha permesso di raccogliere dati sulle infrastrutture e l’impiantistica, sulle tipologie di flusso dell’acqua, sulle modalità di manutenzione, pulizia e monitoraggio dell’impianto, sulle figure coinvolte e sul loro ruolo, sulle pratiche e procedure aziendali e di reparto). Il tutto è avvenuto contestualmente a sopralluoghi, studio delle planimetrie, periodici meeting, campionamenti microbiologici. La collaborazione della Direzione sanitaria è stata utile anche per approfondire il ruolo dei servizi esternalizzati.

Risultati – Analisi sistemica Servizi esternalizzati - Poche verifiche Servizi esternalizzati Tubature tubi di piombo, ferro, rame, PVC; guarnizioni e dispositivi di tenuta in gomma, fibre naturali. Punti terminali (cipolle delle docce, diffusori, rompi getto) 80% con parti smontabili; corrosione, incrostazioni, biofilm. Serbatoi e linee di distribuzione serbatoio acqua fredda, due serbatoi-boiler acqua calda; boiler più piccoli in aree critiche; distribuzione dell’acqua ai piani per colonne; rami morti (linee di distribuzione non utilizzate); assenza planimetrie storiche, etc. Infrastrutture e impiantistica Flusso punti con pressione scarsa o assente e scarso flusso d’acqua calda, miscelazione al punto di prelievo, captazione d’acqua in fase di risalita serbatoio acqua fredda non igienizzabile; serbatoio acqua calda ogni 5 anni; giornaliera ispezione dell’impianto ed eventuale manutenzione; saltuaria pulizia, igienizzazione e manutenzione dei terminali; assenza di registri di attività e bonifiche e delle temperature nei boiler; monitoraggio microbiologico semestrale aree critiche Procedure, manutenzione, monitoraggio, registri Tra i dati raccolti è emerso che: dal pdv strutturale, impiantistico, esiste un unico serbatoio d’acqua fredda e due serbatoio/boiler di acqua calda. La distribuzione dell’acqua ai piani avviene per colonne (7) che si dipartono verticalmente ai piani e non per anelli paralleli (l’acqua si miscela prima dell’ingresso alle colonne). Come prevedibile riscontrare in un edificio egli anni ’50, esistono rami morti, ma mancano planimetrie storiche dell’impianto (difficile identificazione) presenza boiler più piccoli in aree critiche. L’avvicendarsi di interventi di ristrutturazione dell’edificio, comporta la presenza di rami morti strutturali di non chiara collocazione spaziale per la mancanza di planimetrie “storiche” (in passato non venivano predisposte). Anche le tubature rispecchiano le caratteristiche di un edificio degli anni ’50: esistono diverse tipologie, piombo, ferro, rame, PVC. Le guarnizioni sono in gomma, fibre naturali (canapa) (fattori favorenti lo sviluppo di legionella). Relativamente ai punti terminali: circa l’80% sono smontabili,presenza di incrostazioni, biofilm. Flusso: segnalate zone con flusso d’acqua ridotto o assente, in particolare ai piani alti, miscelazione al punto di prelievo Manutenzione, monitoraggio, procedure, registri: - serbatoio acqua fredda non igienizzabile; serbatoio acqua calda ogni 5 anni; L’impianto idrico è ispezionato giornalmente da personale incaricato afferente all’Ufficio tecnico. Una ditta esterna ha ricevuto l’incarico di ispezionare giornalmente e provvedere alla manutenzione ordinaria e straordinaria (rotture) dell’impianto idrico; i resoconti e il registro sulle attività ispettive e di manutenzione della ditta incaricata non sono mai pervenuti all’Ufficio tecnico della Direzione sanitaria. L’ispezione, pulizia, disincrostazione, sanificazione e manutenzione sulla rubinetteria ai punti terminali (cipolle delle docce, diffusori, rompi getto), in particolare quella smontabile, è effettuata dalla ditta esterna, saltuariamente. Ai punti terminali dei reparti critici, è prevista l’attività di monitoraggio microbiologico per ricerca di Legionella e Pseudomonas, delle temperature dell’acqua calda e fredda e del CRAL con periodicità definita (semestrale). I referti relativi ai campionamenti vengono inviati alla Direzione sanitaria dell’Azienda che provvede all’eventuale messa in atto di misure di controllo (ad es. bonifica termica), previo preavviso dei reparti e servizi coinvolti. Il coinvolgimento del personale ospedaliero si limita alla esecuzione delle indicazioni operative impartite dalla Direzione sanitaria in caso di interventi di manutenzione o di bonifica. Non sempre si completa il feedback loop nella comunicazione dei risultati. Il controllo sui servizi esternalizzati

Planimetrie e punti di prelievo Limiti di allerta microbiologici Risultati – Analisi microbiologica, temperature e C.R.A.L. Livello di contaminazione dell’impianto Planimetrie e punti di prelievo Piano Campionamenti/Monitoraggio del sistema idrico strumenti e tecniche di campionamento, dispositivi di protezione individuale modalità di trasporto dei campioni modalità analisi e interpretazione risultati valutazione di qualità archiviazione dati flussi informativi Limiti di allerta microbiologici A completamento dell’analisi sistemica, sono stati effettuati campionamenti d’acqua per la ricerca di Legionella e Ps. aeruginosa e per la valutazione contestuale di temperatura e Cloro Residuo Libero, elementi critici per lo sviluppo di Legionella, al fine di comprendere meglio il livello di contaminazione dell’impianto e poter in seguito individuare situazioni particolarmente a rischio. Planimetrie alla mano, si è preparato il Piano dei campionamenti del sistema idrico, che è diventato la base per il Piano di monitoraggio, si sono definiti i limiti di allerta microbiologici, dal confronto tra le LINEE GUIDA NAZIONALI E INTERNAZIONALI, e si è proceduto all’effettuazione dei campionamenti. L’indagine ambientale bottom-up è stata realizzata tenendo conto delle modalità di analisi previste dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS); tuttavia, poiché l’impianto idrico dell’edificio in studio non è organizzato in anelli ai piani (differentemente dall’esempio tipo considerato nel documento dell’ISS), ma per colonne, si sono resi necessari un maggior numero di campionamenti. IL CLORO è IL DISINFETTANTE NORMALMETE UTILIZATO PER LA DISINFEZIONE DELLE ACQUE. Il c r l è il cloro che dovrebbe rimanere nelle acque libero per poter mantenere un livello di disinfezione duraturo, nel tempo 0.2 mg/l

Risultati – Analisi microbiologica, temperature e C.R.A.L. C.R.A.L. < valori ottimali T >50°C rilevata Legionella, pur a basse cariche T <20°C rilevata Legionella a cariche > 103 Legionella pneumophila 1 nel serbatoio/boiler centrale dell’edificio nel 53,3% dei prelievi effettuati sulle colonne nell’acqua di ritorno dalle colonne al serbatoio Carica >103 nel 33% dei prelievi, punte vicine 104 Isolamenti di Legionella Legionella spp. isolata 70,6% dei prelievi Temperature 23,5 76,5 T>50°C T 20-50°C Relazione Carica e Temperatura Risultati – Analisi microbiologica, temperature e C.R.A.L. circuito d’acqua CALDA L. pneumophila 7 e L. species isolate nel 33,3% dei prelievi 83,3 16,7 0% 20% 40% 60% 80% 100% Temperature circuito acqua FREDDA T 20 - 50 ° C T<20 circuito d’acqua FREDDA T>20 Non approfondirò in questa sede i risultati dell’analisi microbiologica, per ragioni di tempo, perché va inserita in una più ampia visione d’insieme e perché il fulcro della tesi vuole essere di natura metodologica. Dirò semplicemente che, così come prevedibile, conformemente a quanto ci indica la letteratura scientifica che evidenzia la presenza di legionella non solo negli edifici datati, ma anche in quelli di recente costruzione, Legionella è stata isolata nei circuiti, mentre non è stato ritrovato Pseudomonas. Nel circuito di acqua calda (T=20-50°C nel 76,5% dei campioni e T>50°C nel restante 23,5%), Legionella è stata isolata nel 70,6% dei campioni. In particolare, L. pneumophila 1, da sola o associata a L. pneumophila 3, L. pneumophila 7 e L. micdadei, è stata rilevata nel 58,8% di essi (graf. 1). Relativamente alla distribuzione di Legionella, confrontando i risultati con le planimetrie, si rileva che Legionella pneumophila 1 è presente: nel serbatoio/boiler principale dell’edificio campionato nel 53,3% dei prelievi effettuati sulle colonne, in particolare, nell’acqua di ritorno dalle colonne al serbatoio La carica di Legionella è risultata compresa tra 102 e 103 UFC/L nel 66,7% dei campioni positivi, mentre è risultata >103 UFC/L nel 33,3%, con punte vicine a 104 UFC/L (9,1 x103 UFC/L) in aree inutilizzate o attualmente sottoposte a ristrutturazione. Nel circuito d’acqua fredda (T< 20°C nell’83,3% dei prelievi), L. pneumophila 7 (1,8x103 UFC/L) e L. species (2x102 UFC/L) sono state isolate in due dei 6 prelievi, in punti di captazione non utilizzati. Mettendo in relazione la carica di Legionella con le temperature rilevate, è possibile osservare l’andamento del fenomeno secondo una funzione quadratica che conferma quanto osservato in letteratura scientifica: il range di temperatura ottimale per la moltiplicazione di Legionella varia da 20°C a 50°C (graf. 2). Ovunque è risultato assente Pseudomonas aeruginosa. Il CRAL è sempre risultato inferiore al valore ottimale di 0,2 mg/L (21).

Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP su un edificio dell’AOU per il controllo di Legionella e Pseudomonas WSP IN OSPEDALE Formazione del team Formazione del team Analisi della realtà ’ Descrizione del Descrizione del sistema sistema A A Analisi del Rischio Identificazione delle misure di controllo Limiti di allerta Programmi di Revisione o approvazione Monitoraggio Monitoraggio Programmi di operativo operativo B B supporto supporto Piano di Monitoraggio Dopo l’analisi della realtà, lo step successivo è l’analisi del rischio che si sviluppa a partire dall’identificazione delle criticità.. Definizione di azioni correttive Management e Management e Comunicazione Comunicazione C C Documenti e raccolta dati Validazione e verifica

Risultati – Identificazione criticità e valutazione del rischio Punto critico/pericolo G P R IPR Interv* Presenza di rami morti di tipo strutturale 5 3 75 E Tubature vetuste, incrostate e con biofilm Deposito e sporco nel serbatoio acqua calda 2 50 Presenza di rami morti di tipo funzionale 4 40 U Guarnizioni in gomma e fibre Mancato isolamento delle tubature 27 Acqua calda a temperatura <50°C 1 25 Bassi valori di CRAL L. pneumophila 1 - 102<UFC/L<103 - serbatoio acqua calda L. pneumophila 1 >103 UFC/L in acqua di ritorno al serbatoio acqua calda Legionella pneumophila 1 >103 UFC/L in punti nell’impianto acqua calda Terminali incrostati e ricchi di biofilm smontabili (80%) Inadeguato controllo sui servizi esternalizzati Scarso coinvolgimento, formazione e training del personale 20 Scarsa compilazione dei registri delle attività di ispezione e manutenzione Scarsa manutenzione degli impianti (dal serbatoio ai punti terminali) Scarsa organizzazione/coordinazione tra figure competenti e responsabili Deposito e sporco nel serbatoio d’acqua fredda Poche procedure scritte Assenza di registri delle attività di bonifica 15 M Terminali incrostati e ricchi di biofilm non smontabili (20%) L’analisi IPR rende Water Safety Plan uno strumento idoneo all’ospedale? GxPxR = IPR * Interventi E = Emergenza U = Urgenza P = Programmato M = Monitoraggio Ed è proprio sulla base dell’analisi sistemica e microbiologica che sono state individuate in tutto il sistema, dal serbatoio ai punti terminali, le criticità/pericoli, alle quali, secondo il modello WSP, è stato affiancato un valore G - GRAVITA’ delle conseguenze delle criticità rilevate, P- PROBABILITA’ (che si verifichino le cause del pericolo) e R - RILEVABILITA’ del pericolo. Dal prodotto dei tre fattori, espressi in una scala da 1 a 5, abbiamo ottenuto un IPR al quale, su scala concordata, è stata associata una priorità di intervento. Analizzando i risultati di questa valutazione, si è notato come alcuni interventi sulle criticità ad alto indice di priorità di rischio fossero difficilmente realizzabili in un contesto ospedaliero e nei tempi brevissimi previsti dall’IPR. Ad esempio, alla criticità “rami morti strutturali” è associato un elevato indice di IPR ed un intervento di emergenza che prevede l’interruzione della continuità tra questi rami e l’impianto idrico: l’intervento risulta, tuttavia, irrealizzabile in quanto, al di là dei limiti economici e della complessità e numerosità degli interventi, non vi sono planimetrie “storiche” che riportino l’esatta collocazione spaziale dei rami ciechi nell’edificio Questa ed altre osservazioni simili hanno fatto supporre che le valutazioni del rischio secondo IPR fossero poco contestualizzate alla realtà ospedaliera, poco fruibili dalla Direzione sanitaria e che, quindi, lo strumento non fosse del tutto applicabile per la gestione del rischio waterborne in ospedale. Pertanto, si è pensato di associare, a questa tipologia di hazard assessment, una seconda (non prevista nel documento originale dell’OMS, né dalla prima stesura del documento sul modello WSP) che potesse modulare l’indice IPR in relazione alla realizzabilità delle misure da introdurre e dunque in relazione al contesto.. , quasi che la valutazione del rischio secondo IPR fosse poco fruibile e lo strumento non idoneo alla gestione del rischio waterborne in ospedale. Per questo, noi abbiamo pensato di associare a questa tipologia di hazard assessment, una seconda non prevista nel documento originale dell’OMS, che potesse modulare l’indice IPR in relazione alla realizzabilità delle misure da introdurre e dunque in relazione al contesto.

Risultati – Valutazione del rischio per Indice di Rischio e Contesto Punto critico/pericolo IPR F IRC Interv* Bassi valori di CRAL 25 1 I Inadeguato controllo sui servizi esternalizzati Presenza di rami morti di tipo funzionale 40 0,6 24 BT Acqua calda a temperatura <50°C 0,8 20 Deposito e sporco nel serbatoio acqua calda 50 0,4 L. pneumophila 1 - 102<UFC/L<103 - serbatoio acqua calda L. pneumophila 1 >103 UFC/L in acqua di ritorno al serbatoio acqua calda L. pneumophila 1 >103 UFC/L in punti nell’impianto acqua calda Scarso coinvolgimento, formazione e training del personale 16 P Scarsa compilazione dei registri delle attività di ispezione e manutenzione Scarsa manutenzione degli impianti (dal serbatoio ai punti terminali) Scarsa organizzazione/coordinazione tra figure competenti e responsabili Poche procedure scritte Terminali incrostati e ricchi di biofilm smontabili (80%) 0,5 12,5 M Assenza di registri delle attività di bonifica 15 12 Guarnizioni in gomma e fibre 0,2 8 Presenza di rami morti di tipo strutturale 75 0,1 7,5 Tubature vetuste, incrostate e con biofilm Mancato isolamento delle tubature 27 5,4 Deposito e sporco nel serbatoio d’acqua fredda 4 Terminali incrostati e ricchi di biofilm non smontabili (20%) L’analisi con IRC contestualizza WSP alla realtà ospedaliera IPR x F= IRC * Interventi E = Immediato BT = Breve Termine P = Programmato M = Monitoraggio Nasce quindi quello che noi abbiamo chiamato ’“Indice di Rischio e di Contesto” (IRC), nato dal prodotto di IPR per la “Fattibilità” (F) – SIMILMENTE AD ALTRE ANALISI PROATTIVE, QUALI L’AUDIT CLINICO - espresso secondo scala concordata, ha permesso di riordinare le criticità tenendo conto del contesto e della realizzabilità degli interventi di controllo. Seguendo la stessa procedura utilizzata per l’IPR, dopo aver concordato una scala temporale degli interventi, le criticità sono state riordinate per priorità di intervento. In questo modo, l’analisi con IRC contestualizza lo strumento alla rle misure di controllo associate all’IRC risultano contestualizzate alla realtà ospedaliera e quindi realizzabili. L’analisi con IRC è comunque da utilizzare contestualmente e non in alternativa a quella tradizionale.

Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP su un edificio dell’AOU per il controllo di Legionella e Pseudomonas Lo step successivo è l’Identif. delle Mis di Contr. La tabella racchiude l’insieme delle misure di controllo individuate, ordinate secondo l’Indice di Rischio e di Contesto, e inserite nel documento del WSP. Le misure di controllo individuate, originando dall’analisi sistemica degli step precedenti, riguardano/investono gli aspetti impiantistici ed infrastrutturali, l’organizzazione, le modalità di comunicazione, le procedure, etc.

Misure di controllo realizzate Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP su un edificio dell’AOU per il controllo di Legionella e Pseudomonas Misure di controllo realizzate Ripristino valori di C.R.A.L. Sostituzione ditta esterna Verifica procedure per l’outsourcing Aggiornamento registri delle attività Definizione di compiti/procedure Coinvolgimento del personale Coordinamento tra operatori Revisione modalità campionamento Stesura documenti collaterali per il waterborne risk management.. Visione sistemica, proattiva e integrata della gestione del rischio waterborne Parte delle misure di controllo sono state già realizzate, in particolare:……………………. Complessivamente, si procede dunque verso una visione sistemica, proattiva e integrata del rischio waterborne.

Piano Campionamenti/Monitoraggio Limiti di allerta Piano Campionamenti/Monitoraggio strumenti e tecniche di campionamento, dispositivi di protezione individuale modalità di trasporto dei campioni modalità analisi e interpretazione risultati valutazione di qualità archiviazione dati flussi informativi Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP su un edificio dell’AOU per il controllo di Legionella e Pseudomonas Piano di Monitoraggio dei limiti organizzativo-procedurali compilazione dei registri di attività organizzazione di incontri formativi stesura protocolli di supporto microbiologici verifica Relativamente alla fase di monitoraggio operativo, ai limiti di allerta microbiologici selezionati nella fase di campionamento, si sono aggiunti quelli per i punti critici organizzativo procedurali. Così al piano per il monitoraggio microbiologico, si è affiancato quello per i limiti organizzativo-procedurali (volti a verificare la realizzazione di compiti assegnati, la compilazione dei registri di attività, l’organizzazione di incontri formativi, la stesura di protocolli, etc). Il piano dei campionamenti delineato nella fase di analisi della realtà viene utilizzato anche come Piano di Monitoraggio, al fine di valutare gli effetti delle misure di controllo messe in atto. Il piano di monitoraggio include la descrizione degli strumenti e tecniche di campionamento, DPI, modalità di trasporto dei campioni, modalità analisi e interpretazione dei risultati , valutazione di qualità, archiviazione dati, flussi informativi**. Sono previste, inoltre, verifiche periodiche documentali sui registri di attività. *ha previsto l’indicazione del valore <102 UFC/L per i servizi ad altissimo rischio e del valore 103 UFC/L per tutte le altre tipologie di Unità operativa. Sono state inserite anche le linee guida italiane per le strutture turistico-recettive e termali, in quanto, pur riferendosi a realtà non nosocomiali, appaiono più moderne nell’impostazione e vicine all’approccio proattivo. ** Le tecniche di campionamento, gli strumenti necessari per eseguirlo, i dispositivi di protezione individuale da utilizzare e le modalità di trasporto dei campioni sono tratti dalle LG regionali per la sorveglianza e il controllo della Legionellosi della Regione Emilia-Romagna. Le modalità di analisi e interpretazione dei risultati seguono le metodiche internazionali International Standard Organization (ISO) 11731:1998 “Water quality -- Detection and enumeration of Legionella”. I dati sono archiviati dal Servizio di Igiene Ospedaliera dell’AOU di Sassari che invia i referti alla Dir San che provvede alle eventuali misure correttive.

Risultati - 2. Realizzazione operativa delle tappe del WSP su un edificio dell’AOU per il controllo di Legionella e Pseudomonas Azioni correttive rafforzamento misure di controllo ripetizione misure in più cicli rivalutazione delle procedure azioni correttive specifiche aree critiche Documenti e raccolta dati raccolta documentale supporto al feedback loop condivisione Validazione, verifica periodica e revisione del sistema Arriviamo dunque agli ultimi step in cui.. Le azioni correttive si concretizzano in un rafforzamento delle misure di controllo individuate o in una ripetizione di esse in più cicli. Parte delle azioni è anche rappresentata dalla rivalutazione delle procedure in atto al fine di individuare carenze del sistema di gestione. Sono inoltre previste azioni correttive specifiche in aree critiche che concretizzano quanto già previsto nella fase di traslazione con le “schede operative”. Anche la documentazione sulle azioni correttive farà parte di quella allegata al WSP, che viene messa a disposizione del personale dell’Azienda, così come i documenti relativi alle fasi di revisione, verifica ed audit. Sono previste inoltre modalità di diffusione dei dati sulla gestione del rischio, al fine di supportare il feedback loop e l’interesse e la partecipazione del personale alle attività sul rischio waterborne. Revisione, audit periodico sottolineano il carattere dinamico di questa metodologia. Nella “validazione del Piano”, sulla base della documentazione allegata, si valuta la sua efficacia e capacità di rispondere ai requisiti di qualità richiesti dalle politiche di Salute Pubblica. La “verifica” consiste nell’utilizzo di metodiche, procedure, tests microbiologici e chimici aggiuntivi per determinare se, dopo l’applicazione del WSP, l’acqua risponda agli obiettivi di qualità prefissati o se siano necessari “aggiustamenti”. Revisione, audit periodico e approvazione La stesura del WSP non rappresenta la fase finale della realizzazione di una metodologia che si caratterizza per la dinamicità: poiché, infatti, la realtà è sempre in fieri, anche il Piano di sicurezza dell’acqua deve essere aggiornato ed integrato in conformità ai mutamenti rilevati

Applicabilità tecnica del metodo, analisi step by step, responsiveness Considerazioni e Conclusioni Applicabilità tecnica del metodo, analisi step by step, responsiveness “Conoscenza della realtà” “Identificazione criticità” “Valutazione del rischio” con IPR WSP altamente fruibile per la direzione aziendale come strumento di risk management e nella pianificazione strategica e operativa avvicina concettualmente WSP agli studi di Health Tecnology Assessment. con IRC Non sufficiente per la traslazione alla realtà ospedaliera, scarsi elementi di concretezza Radica WSP alla realtà in studio Nettamente superiore alle prassi usuali Indaga in modo approfondito tutto il sistema rispetto alle modalità tradizionali IRC L’introduzione della metodologia Water Safety Plan nella realtà ospedaliera si presta a due ordini di considerazioni: A) le prime, dal contenuto più tecnico, legate alla applicabilità dello strumento in un contesto ospedaliero, in termini di capacità del metodo di conformarsi alla nuova realtà in studio, con un’analisi step by step e di rispondere alle esigenze del contesto; B) le seconde, di respiro più ampio e generale, legate alle modalità di risposta del sistema ospedale all’introduzione “invasiva” e permeante di questa metodologia e ai vantaggi e agli svantaggi della sua applicazione. Relativamente al primo punto, l’applicabilità …… si puo’ affermare, analizzando le singole tappe, che, relativamente alla “Conoscenza della realtà”, lo strumento WSP permette di indagare in modo approfondito tutto il sistema, incrociando informazioni provenienti da vari livelli (infrastrutturali, impiantistico, organizzativo, procedurale, documentale, etc.). Questa analisi innovativa della realtà fornisce un quadro del sistema di distribuzione dell’acqua completo rispetto alle modalità tradizionali, che rivolgono l’attenzione unicamente al punto terminale, e consente nello step successivo di “Identificare le criticità” in modo nettamente superiore alle prassi usuali. La “Valutazione del rischio”, realizzata unicamente mediante IPR, appare invece non sufficiente per la traslazione del WSP alla realtà ospedaliera, in quanto non sembra in grado di fornire allo strumento quegli elementi di concretezza che sono richiesti ai decisori aziendali. Diversamente, l’associazione all’IPR di una nuova modalità di valutazione che tiene conto della fattibilità degli interventi barriera, quale quella con IRC, radica lo studio alla realtà. In questo modo WSP risulta altamente fruibile da parte della direzione aziendale come strumento di risk management rivolto al controllo del rischio clinico veicolato dalle acque ed è di supporto nella pianificazione strategica e operativa (fase di budgetizzazione e negoziazione delle risorse assegnate agli obiettivi). Infine, il fatto che lo studio tenga in considerazione il contesto, avvicina concettualmente la metodologia agli studi di Health Tecnology Assessment,proprio per il fatt.

Considerazioni e Conclusioni Introduzione di una metodologia operativa innovativa in una organizzazione complessa, con pratiche consolidate, necessita di fisiologici tempi di adattamento da parte del sistema. Valutazione complessiva Considerazioni e Conclusioni Reaction to treatment Non automatica, né intuitiva, Necessario un percorso cognitivo-rielaborativo per una maggiore adesione alla realtà e una profonda riflessione sugli outcome della traslazione Traslazione delle metodologie a nuovi setting operativi In una visione più generale, nell’ottica di una valutazione complessiva della risposta del sistema ospedale, si puo’ affermare che: l’applicazione di WSP alla realtà ospedaliera risulta esemplificativa del comportamento dei sistemi complessi all’introduzione estensiva di un mutamento nell’ordine (o disordine) stabilito. Si è, infatti, rilevato che l’introduzione di una metodologia operativa innovativa in una organizzazione complessa (Direzione sanitaria, Ufficio tecnico, reparti, singole figure professionali, etc.), con pratiche consolidate, che investe l’organizzazione in modo estensivo, richiede necessari fisiologici tempi di adattamento da parte del sistema. L’applicazione di WSP a una realtà ospedaliera pare più laboriosa rispetto a quella per un acquedotto o un impianto di captazione e distribuzione dell’acqua che può arrivare a servire milioni di utenti. Relativamente alla traslazione delle metodologie a nuovi setting operativi, emerge come la traslazione di una metodologia flessibile come WSP dal “setting acquedottistico” a quello ospedaliero non è risultata automatica, né intuitiva, richiedendo un percorso cognitivo-rielaborativo che conferisse maggiori caratteristiche di adesione alla realtà e una profonda riflessione sugli outcome della traslazione. Tuttavia, a fronte delle criticità evidenziate e dell’impegno in termini soprattutto di risorse umane, più che economiche….

Auspicabile una diffusione nella realtà sanitaria Amplifica e sottolinea stretto rapporto acqua, ambiente, personale Coinvolge maggiormente il personale Struttura ospedaliera svincolata dal controllo sull’acqua solo a livello terminale, in grado di identificare un potenziale danno per la salute in tempi successivi all’uso dell’acqua Realizzazione di misure mirate e sistemiche riduzione dei costi complessivi (assicurativi, da prolungamento della degenza) Soddisfa esigenze di natura legale ed etica Migliora l’immagine pubblica dell’Azienda davanti agli stakeholders Auspicabile una diffusione nella realtà sanitaria WSP è applicabile e risponde alle esigenze di approccio proattivo nella gestione ospedaliera del rischio clinico waterborne Conoscenza sistematica e specifica del sistema di distribuzione Buona confidenza nella gestione del problema qualità dell’acqua Dinamicità sempre revisionabile e rinnovabile Considerazioni e Conclusioni sono emersi numerosi vantaggi dall’applicazione del metodo. In particolare: ………….. Lo strumento WSP dunque NON SOLO E’ APPLICABILE, NON SOLO RISPONDE alle esigenze di approccio proattivo nella gestione ospedaliera del rischio clinico waterborne, MA waterborne ma, alla luce dei numerosi vantaggi, ne è auspicabile una sua diffusione più generale nella realtà sanitaria.

Grazie per l’attenzione