“Untori” versus “Tubisti” IL MEZZO DI CONTRASTO: “Untori” versus “Tubisti”

FISIOPATOLOGIA DELLA CIN (Contrast-Induced Nephropathy) Giacomo Quattrocchio

CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cos’è ? Com’è ? Quant’è ? Perché ?

CIN: Contrast-Induced Nephropathy Cos’è ?

CIN: DEFINIZIONE Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure CIN: Cos’è ? CIN: DEFINIZIONE Aumento creatinina 0.5 mg/dl oppure Aumento creatinina 25% a 24-48-72 h dal mdc

CIN: Contrast-Induced Nephropathy Com’è ?

CIN: QUADRO ISTOLOGICO CIN: Com’è ? CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE

CIN: QUADRO ISTOLOGICO CIN: Com’è ? CIN: QUADRO ISTOLOGICO DANNO TUBULARE NORMALE

CIN: Contrast-Induced Nephropathy Quant’è ?

CIN: EPIDEMIOLOGIA Terza causa di IRA nei ricoverati (12%) CIN: Quant’è ? CIN: EPIDEMIOLOGIA Terza causa di IRA nei ricoverati (12%) Incidenza estremamente variabile (1.6-2.3%, 0-50%) Fattori associati (ipovolemia, chirurgia, PCI, angioradiologia interventistica, embolismo, nefrotossine) Severità (necessità dialitica nello 0.1-12% -> mortalità 1 vs 36%)

CIN: Contrast-Induced Nephropathy Perché ?

CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI Mezzo di Contrasto

CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI

I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ?? CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI I MEZZI DI CONTRASTO: Sono tutti uguali ??

CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE: NO !

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! MDC URO-ANGIOGRAFICI

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! ionici vs non ionici monomeri vs dimeri iperosmolari vs ipoosmolari vs isoosmolari differente viscosità … e il gadolinio ??

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Prima generazione: monomeri ionici nettamente iperosmolari (1.400-1.800 mosmol/kg) diatrizoato, metrizoato (Urografin, Hypaque, Isopaque)

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Seconda generazione: monomeri NON ionici “ipo-osmolari” (500-850 mosmol/kg) ioexolo, iopamidolo, iopromide, iomeprolo, ioversolo Omnipaque, Ultravist, Iopamiro, Iomeron, Optiray Dimero ionico -> Ioxaglato (= Hexabrix)

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Terza generazione: dimeri NON ionici iso-osmolari (290 mosmol/kg) iodixanolo, iotrolan Visipaque, Isovist

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Monomero NON Ionico: IOPAMIDOLO Dimero NON Ionico: IODIXANOLO

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali … CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali … … e caratteristiche fisico-chimiche diverse determinano una nefrotossicità diversa !!

MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico STUDI CLINICI: MDC: iperosmolare ionico vs ipoosmolare NON ionico 1.296 Pazienti coronarografia mdc iperosmolare (diatrizoato) vs mdc ipoosmolare (ioexolo) IRA = incremento Creat >0.5 mg/dl Conclusioni In pz con creatinina > 1.5 mg/dl, il mdc ipo-osmolare è più sicuro, in particolare nei soggetti diabetici Nei pz con funzione renale normale, ioexolo e diatrizoato presentano una nefrotossicità sovrapponibile Rudnick et al. KI 47: 254, 1995

MDC: ipoosmolare vs isoosmolare CIN: Perchè ? STUDI CLINICI: MDC: ipoosmolare vs isoosmolare 129 Pazienti diabetici Creatininemia: 1.5 - 3.5 mg/dl Coronaro / Angiografia ioexolo vs iodixanolo Conclusioni In pz ad alto rischio CIN meno frequente con mdc iso-osmolare Aspelin et al. NEJM 348: 491, 2003

Caratteristiche fisico-chimiche dei diversi MDC Incidenza CIN in IRC lieve-moderata Incidenza di CIN con Diversi tipi di Mezzi di contrasto NON ionici in pz Con IRC lieve-moderata Detrenis, S. et al. 20:1542-1550, 2005

I MEZZI DI CONTRASTO: viscosità Osmolality and viscosity for I-concentration of 300 mg/mL

Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo STUDI CLINICI: Metanalisi della sicurezza renale dello iodixanolo vs mdc ipo-osmolari 16 trial in doppio cieco, controllati 2.727 pazienti Stratificazione dei pz secondo Insuff. Renale (Cr >1.5 mg/dl), DM o IR + DM Iodixanolo (1.382 pz) versus mdc ipo-osmolari (1.345 pz) CIN 1.4 vs 3.5 % popolazione generale CIN 2.8 vs 8.4 %, OR 0.31 -> pz con IR (502 pz) CIN 3.5 vs 15.5 %, OR 0.20 -> pz con IR + DM (231 pz) Conclusioni CIN meno frequente con mdc iso-osmolare rispetto a ipo-osmolare, in particolare nei pz ad alto rischio Mc Cullough et al. JACC 48: 692, 2006

… ma il “percorso” renale SI !! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali … … ma il “percorso” renale SI !!

MDC: IL “PERCORSO” RENALE Filtrazione glomerulare

CIN: Perchè ? CIN: FISIOPATOGENESI

Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline PATOGENESI DELLA CIN: Adenosina, feedback tubulo-glomerulare ed endoteline Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

PATOGENESI DELLA CIN: Endotelina ET-1 PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM (Rollino et Al, EDTA 1997) Hyperosm. Sol. NITRITE PRODUCTION BY EC STIMULATED WITH CM Hyperosm. Sol.

Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità PATOGENESI DELLA CIN: Disfunzione endoteliale, eritrociti e viscosità Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare PATOGENESI DELLA CIN: Radicali liberi, danno da riperfusione e tossicità tubulare Detrenis, S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:1542-1550

CIN: FISIOPATOGENESI - 1 Vasocostrizione renale

CIN: FISIOPATOGENESI - 2 Citotossicità tubulare

I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! CIN: Perchè ? I MEZZI DI CONTRASTO: Non sono tutti uguali ! Gadolinio: …NON NEFROTOSSICO …! Insufficienza renale acuta Fibrosi Sistemica Nefrogenica

FISIOPATOGENESI CIN: Take home messages MDC diversi comportano nefrotossicità diversa fattori di rischio costo Meccanismi di danno renale ipoperfusione tossicità tubulare Attenzione al gadolinio !!