Istituto di Clinica Urologica di Genova “Luciano Giuliani” CALCOLOSI RENO-URETERALE

Definizione : formazione di anomale concrezioni che possono formarsi in qualunque tratto delle vie urinarie,formate da cristalli e matrice organica Calcolo “a stampo” Calcoli 2 calcoli tra 1 uovo Calcolo vescicale

Incidenza : nei paesi industrializzati, è di circa 2000 casi all’anno per milione di popolazione. (R. Caudarella -Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno XVI n° 3 ©Wichtig Editore 2004) Fattori intrinsechi Ereditarietà Età Sesso Fattori estrinsechi Geografici Climatici Assunzione di acqua Dieta Occupazione Disidratazione / Sudorazione

COMPOSIZIONE CHIMICA

LITIASI CALCICA ( 75%) : ossalato + fosfato (37%) ossalato di calcio (26%) fosfato di calcio Calcolo di Ca-Ossalato Calcolo misto (Ca-Ossalato 70% Acido Urico 30%)

LITIASI NON CALCICA (25%): Acido Urico (10%) Cistina (1-2 %) Fosfato ammonio magnesiaco (10 %) (Struvite) Xantina Calcoli di Ac. Urico Calcolo misto (Ac. Urico 70% Ca-Ossalato 30%) Calcoli di Cistina

FISIOPATOLOGIA

CONCETTI CHIAVE URINA: soluzione complessa entro cui sono presenti molecole dissociate ed indissociate in equilibrio SATURAZIONE : massima concentrazione possibile di un soluto CRISTALLIZZAZIONE : passaggio di sostanza da stato fluido a stato solido assumendo forma di cristallo NUCLEAZIONE : situazione in cui ioni e molecole si aggregano a formare la più precoce struttura cristallina (= grata). Può essere omogenea od eterogenea EPITASSI : processo di aggregazione tra cristalli diversi (ac Urico – Ossalato di Ca) in f(x) della similitudine di griglia

Saturazione pH Inibitori della cristalizzazione ALTERAZIONE EQUILIBRIO Sovrasaturazione delle urine Precipitazione di cristalli Nucleazione Crescita CALCOLO

IPERCALCIURIA - CENNI SUL METABOLISMO DEL Ca

Azioni del PTH Mobilzzazione Ca dall’osso Riassorbimento di Ca renale controbilanciato dall’effetto fosfaturico Attivazione a-idrossilasi per la sintesi di 1,25 (OH)2-D

Azioni della Vitamina D assorbimento Ca intestinale Attivazione osteoclasti

CALCITONINA Blocca attività osteoclasti Stimola escrezione urinaria - Ormone proteico (32 aa) - Sintetizzato dalle cellule parafollicolari (C) tiroidee - Concentraz. Plasmatica 20 pg/ml o 5 x 10-12 M Blocca attività osteoclasti Stimola escrezione urinaria di Ca

IPERCALCIURIA - CLASSIFICAZIONE E CAUSE

A) Riassorbitiva : osteolisi iperparatiroidismo mobilizzazione di calcio IperCauria B) Assorbitiva : sensibilità intestinale alla 1,25 OH Vitamina D assorbimento di Ca IperCaemia iperCauria < PTH

C) Renale : perdita primitiva di Ca ipoCaemia iperparatiroidismo secondario assorbimento intestinale di Ca riassorbimeto osseo di Ca iperCauria

Se l'urina è acida, l'ipercalciuria produce principalmente calcoli di ossalato di calcio Se l'urina è alcalina il calcio è legato dai fosfati urinari con produzione di calcoli di fosfato di calcio

IPERURICURIA - CENNI SUL METABOLISMO DELL'ACIDO URICO

Sintesi ex novo Ac. Nucleici Nucleotidi Dieta Nucleosidi Basi azotate Urati Tappa metabolica findamentale: Purine Acido urico XANTINA OSSIDASI

IPERURICURIA - CAUSE

> Produzione di urati Primitiva Deficit HPRT Iperattività PRPP Malattie emolitiche M. Linfoproliferative Rabdomiolisi Chemioterapia < Escrezione ac Urico Idiopatica IR Diabete insipido Diuretici Chetoacidosi eccesso di purine (da nucleoproteine) Xantina xantina ossidasi acido urico pH acido aggregzione di cristalli (calcolosi)

IPEROSSALURIA - CAUSE

PREMESSA : L'assorbimento degli ossalati avviene comunque solo a livello del colon. dieta non equilibrata (eccessiva assunzione di cibi ad alto contenuto di ossalati E inadeguato apporto di calcio) malattie croniche intestinali, resezioni ileali, bypass digiuno ileali (acidi grassi ed i sali biliari giungono nel colon in quantità superiori alla norma inficiando la normale funzione di barriera del colon, e favorendo pertanto un abnorme assorbimento di ossalati.) Difetto congenito di sintesi ossalica (iperossaluria primaria)

CISTINURIA - CAUSE

Malattia A.R. per proteina localizzata nell’orletto a spazzola del tubulo renale prossimale Incidenza: 1/10.000 – 1/15.000 Cisteina ossidazione cistina (assorbita per il 99% nel tubulo prossimale) deficit del meccanismo di trasporto cistinuria pH < 7,5 calcolosi

Fosfato ammonio magnesiaco STRUVITE - Fosfato ammonio magnesiaco

Infezione da PROTEUS KLEBSIELLAE PSEUDOMONAS ENTEROCOCCHI UREA UREASI AMMONIACA pH Mg, P CRISTALLI CALCOLI A STAMPO

XANTINURIA Xantina deficit xantina ossidasi Acido urico

SINTOMI

ASINTOMATICI SENSO DI PESO LOMBARE COLICA RENALE

COLICA RENALE DOLORE colico : periodi di esacerbazione e di remissione. Insorgenza dalla regione lombare con irradiazione anteriore fino all’ipogastrio, inguine, scroto / grandi labbra, faccia interna della coscia, per interessamento del nervo genito – femorale. (Fig 1) Improvviso Privo di posizione antalgica Giordano + (Fig 2) Fig.1 Fig.2

alterazioni pH urinario SINTOMI GENERALI NEUROVEGETATIVI Gastroenterici : nausea vomito Circolatrori : ipotensione Cutanei : sudorazione, pallore SINTOMI/SEGNI ASSOCIATI Ematuria Leucocituria alterazioni pH urinario febbre

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Appendicite Colelitiasi Salpingite / Annessite / Gravidanza Extruterina / Endometriosi Lombalgie / Nevralgie radicolari / Contratture Patologie infimmatorie intestinali