Traumi ed Urgenze Urologiche

Traumi Urogenitali EPIDEMIOLOGIA L’incidenza delle lesioni traumatiche urogenitali nei soggetti poli-traumatizzati è di circa il 10%, percentuale che sale al 25% se si considerano i soli traumi addomino-pelvici. Le lesioni dell’apparato urogenitale di più frequente riscontro sono quelle renali, seguite da quelle di genitali esterni, vescica, uretra ed uretere.

Traumi Urogenitali CLASSIFICAZIONE Traumi Chiusi (derivanti da traumi diretti non penetranti e lesioni da contraccolpo) Traumi Aperti (derivanti da agenti penetranti direttamente nell’organo dopo aver superato i piani superficiali e spesso altri organi e tessuti).

Trauma del rene

Trauma del rene

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado I: contusione no lacerazione del parenchima Grado II: Lacerazione della capsula <1 cm nella corticale

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado IV: Lacerazione del parenchima con lesione della via escretrice Grado III: lacerazione del parenchima >1cm senza lacerazione caliceale

Trauma del rene: CLASSIFICAZIONE Grado V: Lacerazione completa del parenchima lesione della via escretrice, lesione del peduncolo vascolare

Traumi Renali SINTOMATOLOGIA macro-ematuria (presente nella maggioranza dei traumi chiusi, frequente nei traumi penetranti e raro in quelli da decelerazione) dolore al fianco, distensione, ottusità e contrattura addominale, ematomi e segni di lesione viscerale condizione di shock ipovolemico. in caso di versamento retroperitoneale: nausea, vomito ed ileo paralitico valutare la presenza di masse palpabili in espansione (ematoma o urinoma) o di fratture delle ultime coste e delle vertebre lombari spesso politraumatizzati i cui sintomi di lesione renale possono confondersi con quelli di lesioni associate e inoltre che l’entità della sintomatologia può non correlarsi alla gravità delle lesioni.

Traumi Renali DIAGNOSI 1) Esame delle urine con valutazione dell’eventuale ematuria macro o microscopica e valutazione seriata dell’ematocrito. 2) Esame TC addomino-pelvico con mezzo di contrasto. Questa è la migliore indagine attualmente disponibile per definire presenza ed estensione di lesioni del parenchima renale, del peduncolo vascolare e l’eventuale coesistenza di lesioni viscerali. Particolarmente utile la TC spirale, che consente l’esame completo con m.d.c. (fase di precontrasto, corticomidollare, nefrografica ed escretoria) e in modalità 3D (con ricostruzione tridimensionale della vascolarizzazione renale). 3) Urografia endovenosa con stratigrafie e fase cistografica. Consente una diagnosi accurata se non coesiste una grave compromissione cardiocircolatoria (scarso flusso ematico renale) e se l’urgenza della situazione permette di attendere i radiogrammi tardivi. 4) Ecografia renale, che trova un’indicazione elettiva nello studio delle lesioni lievi di tipo contusivo e nel follow-up. Spesso può diventare indagine di primo livello anche in lesioni gravi, ove occorra una valutazione istantanea, grazie alla sua rapidità ed immediatezza. 5) Arteriografia, limitatamente ai casi in cui vi sia necessità di uno studio vascolare supplementare.

Trauma del rene lesione vascolare

Ematuria microscopica T.Chiuso T.Aperto Ematuria microscopica No shock Ematuria micro/macro shock Con o senza Ematuria Pz instabile Rx uro one-shot Laparotomia esplorativa Pz stabile TC ETG addominale Grado I II Grado III IV Grado V Rx uro normale Rx uro positiva Esplorazione renale osservazione Pz stabile Ematoma retroperitoneale Pz instabile Ematoma Retroperitoneale in espansione Laparotomia esplorativa no laparotomia esplorativa osservazione Esplorazione renale osservazione

Trauma del rene: terapia chirurgica

Traumi Renali complicanze Precoci: ascessi perirenali reazioni settiche (infezione di ematomi o urinomi retroperitoneali) Tardive: cicatrici renali e perirenali (ipertensione arteriosa) idronefrosi pielonefriti fistole arterovenose

Traumi Ureterali La “vera” lesione traumatica ureterale è dovuta quasi sempre ad agenti penetranti LESIONI: Complete o Incomplete Le più frequenti lesioni sono quelle iatrogene Chirurgiche: Endoscopiche Laparoscopiche “a cielo aperto”

Traumi Ureterali Sintomatologia dolore spesso di tipo colico ematuria (presente nel 10% dei casi) spesso di breve durata presenza di una tumefazione dolorosa del fianco (raccolta uro-ematica) segni di irritazione peritoneale iperpiressia

Traumi Ureterali DIAGNOSI esami ematochimici sono in genere poco alterati nelle prime fasi e dunque poco utili l’urografia fondamentale (anche se non mancano i falsi negativi) TC spirale con m.d.c. l’ecografia l’ureteropielografia ascendente

Traumi Ureterali Endoscpica Chirurgica TERAPIA Dipende: dalla natura dalla sede dall’entità della lesione. Endoscpica Chirurgica

Traumi Vescicali INTRODUZIONE Le lesioni della vescica sono classicamente divise in: contusioni vescicali rotture della vescica extraperitoneali intraperitoneali e miste

Traumi Vescicali SINTOMATOLOGIA macroematuria dolore sovrapubico ritenzione urinaria Lo stravaso urinario e/o ematico potrà produrre una tumefazione addomino-pelvica e resistenza all’esplorazione rettale Un quadro di addome acuto può essere presente nelle rotture intraperitoneali

Traumi Vescicali DIAGNOSI l’Rx diretta dell’addome (fratture delle ossa del bacino associate) ETG addominale cistouretrografiagrafia retrograda, con fase minzionale la TC con mdc l’urografia perfusionale

Traumi Vescicali TERAPIA contusioni, ematomi o altre lesioni vescicali consiste semplicemente nell’osservazione, con o senza cateterizzazione. rotture vescicali di minima entità (stravaso minimo ed extraperitoneale, assenza di emorragia imponente o di corpo estraneo e d’infezione) trattam ento conservativo con cateterizzazione a dimora(o cistostomia) per almeno 10 giorni. ampie rotture vescicali extraperitoneali: intervento chirurgico

Traumi Vescicali TERAPIA In caso di rottura intraperitoneale: accurata esplorazione della cavità peritoneale per evidenziare eventuali danni associati chiusura della lesione vescicale drenaggio degli spazi perivescicali (drenaggio extraperitoneale in genere tipo Jackson-Pratt) drenaggio vescicale (generalmente mediante catetere sovrapubico).

Traumi Uretrali chiusi e aperti I traumi dell’uretra non sono frequenti, riguardano soprattutto soggetti giovani e di sesso maschile (per maggior frequenza di traumi del perineo), conseguono principalmente ad incidenti stradali e si osservano in circa il 3% dei traumi del bacino. chiusi e aperti

Traumi Uretrali classificazione anatomico-meccanica Goldmann et al. 1. uretra posteriore intatta ma stirata (probabile lesione parziale o totale dei legamenti puboprostatici); 2. lesione pura posteriore parziale o completa con strappamento dell’uretra membranosa sopra il diaframma urogenitale; 3. lesione combinata anteriore/posteriore parziale o completa con lacerazione del diaframma urogenitale; 4. lesione del collo vescicale con estensione all’uretra; 5. lesione anteriore pura parziale o completa.

Traumi Uretrali QUADRO CLINICO uretrorragia ritenzione acuta d’urina globo vescicale palpabile In presenza di un trauma perineale o pelvico: risalita della prostata all’esplorazione rettale ematomi penieni, scrotali e perineali

Traumi Uretrali DIAGNOSI L’uretrografia retrograda (il palloncino è posizionato nella fossa navicolare dell’uretra) utilizzando mezzo di contrasto diluito e procedendo sotto scopia. Rx bacino Uretroscopia con cistoscopio flessibile TC

Riallineamento precoce Traumi Uretrali Terapia Derivazione urinaria Riallineamento precoce Trattamento delle complicanze: stenosi uretrali impotenza sessuale incontinenza urinaria Fistole le celluliti pelviche e perineali

Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL PENE Traumi del pene di rilevanza clinico-chirugica sono piuttosto infrequenti Si distinguono principalmente in: rottura dei corpi cavernosi avulsione della cute dell’asta peniena avulsione della cute dello scroto

Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO I traumi testicolari sono quasi sempre di natura contusiva, provocano dolore acuto che si può irradiare all’addome e alla regione lombare, con nausea, vomito e spesso si associano ad ematomi scrotali. possono essere distinti in tre gradi: contusione semplice senza interessamento dei tubuli seminiferi lesioni di I grado con interessamento dei tubuli seminiferi interessamento del parenchima e dell’albuginea (rottura completa)

Traumi dei Genitali Esterni TRAUMI DEL TESTICOLO E DELLO SCROTO Diagnosi: ecografia L’evoluzione delle lesioni: (restitutio ad integrum, atrofia, orchite traumatica, pachivaginalite, fibrosi testicolare, ecc.) La terapia: preferibilmente conservativa (riposo, antinfiammatori, antibioticoterapia). Se lacerazione dell’albuginea l’intervento urgente è inevitabile I traumi scrotali contusivi possono causare ematomi che non si riassorbono facilmente e quindi possono infettarsi.

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO rappresenta una vera e propria emergenza urologica, in quanto se la diagnosi e la terapia non vengono fatte rapidamente si può giungere all’atrofia testicolare con conseguente perdita del testicolo. Intravaginale Extravaginale (5%) T. dell’epididimo La torsione del funicolo interrompe il flusso sanguigno al testicolo e all’epididimo (in un primo tempo il flusso venoso, successivamente quello arterioso). Si possono ottenere restituito ad integrum dell’organo se si interviene in meno di 6-8 ore dall’inizio dei sintomi. Se la diagnosi e la terapia avviene in 24 o più ore si ha invariabilmente necrosi testicolare.

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO SEGNI CLINICI improvviso dolore testicolare seguito da tumefazione scrotale irradiazione lungo il canale inguinale e nel basso addome nausea e vomito esame obbiettivo: testicolo gonfio e molle retratto in alto difficilmente mobilizzabile per l’eccessivo dolore idrocele reattivo eritema o ecchimosi dello scroto

LA TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO DIAGNOSI Eco-color-doppler testicolare TERAPIA È chirurgica la detorsione manuale (difficile a causa della retrazione del testicolo e dal forte dolore durante la manovra) detorsione chirurgica del testicolo e nella valutazione della ripresa della vitalità orchiectomia in caso di necrosi del testicolo orchidopessi