Il caso per la Nefrectomia Radicale e la Nefrectomia Parziale A. Traficante AUSL BA Presidio Ospedaliero “Di Venere” U.O. Clinicizzata di Urologia Prof. A. Traficante Università degli Studi – Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Cattedra di Urologia

Chirurgia nephron sparing: indicazioni assolute - rene unico (anatomico o funzionale); relative - rene controlaterale funzionante, ma affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale nel futuro; o forme ereditarie di RCC, che comportano un rischio elevato di sviluppare un tumore nel rene controlaterale. elettive - RCC localizzato unilaterale con un rene sano controlaterale.

Vi è una forte evidenza che, nei tumori localizzati, grazie ad una migliore conservazione della funzione renale, la chirurgia nephron sparing si traduca in un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto alla nefrectomia radicale. Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, et al. J Urol 2008 Miller DC, Schonlau M, Litwin MS, et al. Cancer 2008

Open o VL? GUIDELINES EAU 2010 T1 La chirurgia nephron-sparing nei T1 ottiene gli stessi risultati oncologici della chirurgia radicale ed è oggi il gold standard. Raz O, Mendlovic S, Shilo Y, et al. Urology 2009 Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, et al. Urology 2002 Open o VL?

Nefrectomia parziale laparoscopica Durante la resezione laparoscopica parziale, il tempo di ischemia intra-operatorio è più lungo. Lifshitz DA, Shikanov S, Jeldres C, et al. J Urol 2009 La funzionalità renale a lungo termine dipende dalla durata intra-operatoria del tempo di ischemia. Godoy G, Ramanathan V, Kanofsky JA, et al. J Urol 2009 Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008 Solo in mani esperte e pazienti accuratamente selezionati con tumori piccoli e periferici. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007

Nefrectomia parziale laparoscopica Ha un tasso di complicanze più elevato rispetto alla open; il risultato oncologico (dati disponibili su serie limitate) sembra essere simile. Nei monoreni determina un prolungato tempo di ischemia calda ed un tasso di complicanze più elevato con maggiori probabilità di dialisi temporanea o permanente. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007 Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008 Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J, et al. Cancer 2007 Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, et al. J Endourol 2008 La Rochelle J, Shuch B, Riggs S, et al. J Urol 2009

GUIDELINES EAU 2010 La nefrectomia parziale robotica è una tecnica innovativa, che è ancora in fase di valutazione. Kaouk JH, Goel RK. Eur Urol 2009 Deane LA, Lee HJ, Box GN, et al. J Endourol 2008

GUIDELINES EAU 2010 Gold standard alternativa T1a T1b nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing - radicale VL radicale open

Nefrectomia radicale GUIDELINES EAU 2010 Nelle neoplasie > T1 Open o VL?

GUIDELINES EAU 2010 T2 Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale laparoscopica è equivalente per tassi di sopravvivenza cancer-free alla nefrectomia radicale open. Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009 Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009 La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la chirurgia nephron sparing. Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007

Surrenectomia non indicata se: GUIDELINES EAU 2010 Surrenectomia non indicata se: TAC o RMN mostrano un surrene normale; i reperti intra-operatori non indicano noduli metastatici all'interno della ghiandola surrenale; non vi è alcuna evidenza di invasione diretta del surrene da parte di un voluminoso tumore del polo superiore. Lane BR, Tiong HY, Campbell SC, et al. J Urol 2009 Kuczyk M, Münch T, Machtens S, et al. BJU Int 2002

GUIDELINES EAU 2010 Linfoadenectomia Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine. A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare. In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato. Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009

Tumori localmente avanzati T3 L’invasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC. In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%. Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009 Open surgery accesso anteriore o toracofreno

Tumori localmente avanzati T4 Il riscontro di un T4 avviene in non più dell’1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale. La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni. Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007 Open surgery

GUIDELINES EAU 2010 Gold standard alternativa T1a T1b T2 T3 T4 nephron sparing open nephron sparing VL T1b nephron sparing - radicale VL radicale open T2 radicale VL radicale open T3 chirurgia open T4

U.O.C. di Urologia Di Venere – Bari 12/97 – 10/11 Tumori renali 161 maschi/femmine 99/62 età media 62,1 aa (30/94) destra/sinistra 76/85 diametro medio della neoformazione 6,3 cm (1 – 13) sede superiore/media/inferiore 75/44/42 Follow up medio 97 mesi Nefrectomie radicali Lombotomica/Anteriore/Transperiton./Retroperiton. 66/11/1/0 Nefrectomie radicali con risparmio del surrene L/A/T/R 30/2/1/3 Nephron sparing L/A/T/R 38/2/0/7 Trombo vena renale 7 (sx)/2(dx) Trombo cava 1 (sx) A Recidive dopo enucleoresezioni 2 (dx) L Rene a ferro di cavallo 2 (sx) A U.O.C. di Urologia Di Venere – Bari 12/97 – 10/11

cisti complex 5 nefroma cistico 4 oncocitoma 11 AML 7 ascesso 1 mielolipoma adenoma uroteliale origine mesenchimale 3 a cellule chiare 104 cromofobo 6 variante cistica 2 papillare 10 carcinoma mucinoso sarcomatoide

N1 3 N2 4 Fuhrman I 6 Fuhrman II 61 Fuhrman III 40 Fuhrman IV 17

U.O.C. di Urologia Di Venere – Bari dicembre 1997 – ottobre 2011

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