ITTERO Colorazione gialla della cute, conseguente all’ accumulo di bilirubina (quasi sempre indiretta) nel tessuto sottocutaneo e nelle sclere: si manifesta dapprima al volto e poi, con progressione cranio-caudale, al tronco ed alle estremità. L’ittero diventa clinicamente evidente per valori di bilirubina > 5-7 mg%. Neonatology Gordon B. Avery

METABOLISMO DELL’EMOGLOBINA EMOOSSIGENASI FERRO BILIVERDINA CO REDUTTASI TESSUTI BILIRUBINA NON CONIUGATA LUCE LEGAME CON PROTEINE PLASMATICHE FOTODERIVATI CAPTAZIONE EPATOCITARIA DA PARTE DELLA PROT. Y TRASPORTO AL RE GLICURONIL TRANSFERASI GLICUROCONIUGAZIONE BILIRUBINA CONIUGATA ELIMINAZ. ATTRAVERSO LE VIE BILIARI ELIMINAZIONE PER VIA RENTALE LUME INTESTINALE Schwarz Tiene Manuale di Pediatria ESCREZIONE

EPIDEMIOLOGIA DELL’ITTERO NEONATALE Numerosi fattori danno luogo ad aumento o diminuzione dei livelli di bilirubinemia: Fattori associati all’aumento: - razza: Orientali, Greci, Indiani d’America - materni: diabete, ipertensione, uso di contraccettivi al momento del concepimento, farmaci (Diazepam, Ossitocina), anestesia epidurale - travaglio e parto: PROM, estrazione con ventosa - neonato: basso peso alla nascita, prematurità, infezione, aumentata perdita di peso dopo la nascita, ritardo nell’emissione di meconio, ritardo nel clampaggio del cordone Fattori associati alla diminuzione: - razza: Nera - materni: fumo, alcool, farmaci (Fenobarbital, Aspirina, Eroina, Fenitoina) Nessuna associazione con i livelli di bilirubina: - materni: parità - farmaci: beta-adrenergici - travaglio e parto: sofferenza fetale, basso indice di Apgar Gordon Avery Neonatologia

ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO Iperbilirubinemia transitoria del neonato (presente nel 50% dei neonati a termine) Ittero a bilirubina indiretta a comparsa dopo 24-48 ore Scomparasa o netta attenuazione a 4-5 giorni nel neonato a termine, a 7-9 giorni nel pretermine Valore max di bilirubina uguale a 10-13 mg% a 3-4 giorni nel neonato a termine Valore max di bilirubina uguale a 10-15 mg% a 5-6 giorni nel neonato pretermine Velocità di accumulo della bilirubina < 5 mg%/die Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO FISIOLOGICO 1. Aumentato carico di bilirubina al fegato: - aumentata emolisi - aumentata circolazione enteroepatica 2. Ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita: - diminuizione della ligandina (proteine Y) 3. Ridotta coniugazione epatica della bilirubina: - diminuizione dell’attività dell’UDPglicuroniltransferasi 4. Alterata circolazione epatica: - diminuizione dell’ apporto di sangue ossigenato al fegato - flusso ematico portale che aggira i sinusoidi epatici in caso di dotto venoso di Aranzio pervio Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

ITTERO PATOLOGICO DEL NEONATO (presente nel 6% dei neonati a termine) Ittero clinico a comparsa nelle prime 24 ore di vita Incremento dei livelli di bilirubinemia >5 mg% / die Bilirubinemia > 12 mg% nei neonati a termine Bilirubinemia > 15 mg% nei neonati pretermine Persistenza di valori elevati di bilirubinemia oltre la prima settimana (oltre la seconda settimana nel pretermine) Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO PATOLOGICO A BILIRUBINA INDIRETTA IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI CON EMOLISI da cause immunologiche ( MEN, Rh, ABO) da cause farmacologiche (vit K sintetica) da cause infettive (emolisine batteriche e virali) da emoglobinopatie ( talassemie, - -talassemie) da anomalie strutturali del globulo rosso (sferocitosi) da deficit enzimatici del globulo rosso (deficit di G6PD e di piruvato chinasi) policitemia da riassorbimento di microemorragie, ematomi ed emorragie Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

MECCANISMI COINVOLTI NELL’ITTERO PATOLOGICO A BILIRUBINA INDIRETTA IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI SENZA EMOLISI da fattori che riducono la captazione: - deficit di perfusione epatica - blocco della proteina Y (ittero da latte materno) da fattori che inibiscono la glicuroconiugazione: - cause genetiche ( malattia di Crigler- Najjar) - cause metaboliche (galattosemia, ipoglicemia, ipossia) - cause endocrine (ipotiroidismo, ipopituitarismo) - azione inibente di farmaci e ormoni (novobiocina, pregnandiolo del LM) - cause malformative (stenosi pilorica) da aumentata circolazione enteroepatica: - ostruzioni meccaniche e ridotta peristalsi Schwarz Tiene Manuale di Pediatria

ITTERO DA LATTE MATERNO Iperbilirubinemia coniugata che si sviluppa in neonati per altro sani verso la fine della prima settimana di vita. Raggiunge i massimi livelli (fino a 15-20 mg%) nella seconda settimana e ritorna nella norma dalla 3a alla 12a settimana di vita. Non è necessario interrompere l’allattamento al seno (al più può essere sospeso per 24-48 ore). Patogenesi: - presenza nel LM di sostanze capaci di interferire con la captazione e/o glicuroconiugazione della bilirubina; - presenza nel LM di una elevata attività betaglucuronidasica che, scindendo il legame esterico bilirubina-diglucuronide a livello intestinale, porterebbe ad un aumentato riassorbimento enterico di bilirubina non coniugata (ipotesi più recente). Maglietta V. Puericultura 1998

ITTERO DA LATTE MATERNO SCHEMA DI COMPORTAMENTO Bilirubina < 18-20 mg%: nessun provvedimento; Bilirubina > 18-20 mg%: - fototerapia (necessita di ricovero) - aggiungere una supplementazione di latte artificiale al latte materno - sospendere il latte materno per 24-48 ore. Prontuario pediatrico (guida alla terapia) MEDICO E BAMBINO

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ITTERO NEONATALE DOSARE BIL. TOT E DIR GRUPPO SANGUIGNO TEST DI COOMBS SE ITTERO PATOLOGICO: EMATOCRITO MORF. ERITROCITARIA CONTA DEI RETICOLOCITI BILIRUBINA DIRETTA ELEVATA BILIRUBINA INDIRETTA ELEVATA Prontuario pediatrico (guida alla terapia) MEDICO E BAMBINO

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ITTERO NEONATALE BILIRUBINA DIRETTA ELEVATA SEPSI INFEZIONI INTRAUTERINE (toxoplasmosi, rosolia, CMV, herpes simplex) ATRESIA DELLE VIE BILIARI EPATITE SINDROME DELLA BILE SPESSA CISTI DEL COLEDOCO FIBROSI CISTICA GALATTOSEMIA DEFICIT DI ALFA1- ANTITRIPSINA TIROSINOSI Prontuario pediatrico (guida alla terapia) MEDICO E BAMBINO

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ITTERO NEONATALE BILIRUBINA INDIRETTA ELEVATA TEST DI COOMBS NEG TEST DI COOMBS POS EMATOCRITO ISOIMMUNIZZAZIONE (Rh, AB0) NORMALE O BASSO ELEVATO trasfusione ritardato clampaggio del funicolo piccoli per l’età gestazionale CONTA DEI RETICOLOCITI MORFOLOGIA ERITROCITARIA ANORMALE NORMALE ANOMALIE SPECIFICHE (sferocitosi, ellissocitosi) ANOMALIE ASPECIFICHE (incompatibilità AB0, deficit di G6PD, alfa-talassemia, CID) Riassorbimento di ematoma aumento circolo entero-epatico cause endocrino-metaboliche farmaci e ormoni Prontuario pediatrico (guida alla terapia) MEDICO E BAMBINO

USO DEI DATI CLINICI NELLA DIAGNOSI DI ITTERO Anamnesi familiare: genitore o fratello con storia di ittero o anemia Anamnesi materna: storia di epatopatie, galattosemia, tirosinemia, Sindr di Crigler Najjar, deficit di alfa1-antitripsina; diabete mellito; assunzione di farmaci in gravidanza Storia del travaglio e del parto: uso di ventosa, uso di ossitocina, ritardato clampaggio del cordone Anamnesi neonatale: apporto di calorie, vomito, SGA, cefaloematoma, microcefalia Esame obiettivo: pallore, petecchie, epatosplenomegalia, malformazioni congenite, aspetto del cordone ombelicale Madre: gruppo sanguigno e test di Coombs indiretto Neonato: emoglobina, conta delle PLT, dei leucociti, PCR, esame urine e urocoltura. Gordon Avery Neonatologia

TRATTAMENTO DELL’ITTERO NEL NEONATO A TERMINE FOTOTERAPIA se bilirubinemia  14 mg/dl tra le 48 e le 72 ore di vita DIMISSIONE DEL NEONATO: se bilirubinemia  14 mg/dl dopo le 72 ore di vita (anche se sotto FT il giorno prima)  controllo ambulatoriale nei giorni successivi a discrezione del pediatra Rientro se bilirubinemia  18 mg/dl indipendentemente dalla patologia sottostante e dal giorno di vita EXANGUINOTRASFUSIONE: -da valutare se bilirubinemia tra 20 e 25 mg% (velocità di incremento della b., albuminemia x 7) -obbligatoria se bilirubinemia > 25 mg%