La pertinenza dei progetti: il contesto generale e locale, i gruppi di interesse Alberto Perra Perugia, novembre 2011

Pertinenza del progetto Qualità del progetto Pertinenza del progetto Saper leggere, analizzare, descrivere i problemi In generale Di contesto Di progetto Identificarli bene in numero e dettaglio e con le “persone” giuste Ritagliare bene gli obiettivi sui problemi

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità ideazione Effettuare l’analisi di contesto Costruire il modello logico Cercare le prove di efficacia Costruire l’albero dei problemi Costruire l’albero degli obiettivi Centrare i beneficiari Effettuare l’analisi delle alternative Costruire il quadro logico e gli indicatori Identificare i pacchetti di attività Comporre il cronogramma Elaborare il piano di valutazione programmazione Redigere il testo del progetto e effettuare la valutazione ex-ante 3 3

Pertinenza del progetto Qualità del progetto Pertinenza del progetto Saper leggere, analizzare, descrivere i problemi In generale Di contesto Di progetto Identificarli bene in numero e dettaglio e con le “persone” giuste Ritagliare bene gli obiettivi sui problemi

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Problemi e setting di riferimento mondiale, nazionale Motorinizzazione del paese Vaccinazioni in africa Pensiero finalizzato Livello di professionalità (di base di operatori) 5

Pensare globalmente e agire localmente Non si riferisce all’ambiente operatori di sanità pubblica hanno dovuto prendere atto che i fenomeni collegati alla salute, sia in senso positivo che negativo, hanno assunto una dimensione planetaria e che, nello stesso tempo, si richiede per la loro soluzione un'azione capillare a livello locale. la globalizzazione, definita come il processo di continua e progressiva interdipendenza economica, politica e sociale di tutti i paesi del globo e di completa integrazione di capitali, beni e servizi resi, persone, concetti, immagini, idee e valori che attraversano i confini amministrativi degli stati Non basta saper progettare (esperti pianificatori), non basta essere scientificamente competenti (epidemiologi, demografi, nutrizionisti ecc), non basta neanche disporre di fondi (arabia saudita e sri lanka) ma BISOGNA SAPER INDIVIDUARE E TENERE, durante tutta la nostra attività, IL FILO CHE UNISCE I DUE MOMENTI Non è un’attività regolare, ma in certi momenti dobbiamo essere certi, per esempio all’inizio di un percorso progettuale, che il filo che unisce i due momenti sia ben visibile. SOLO SU QUESTA CERTEZZA POSSIAMO COMINCIARE A COSTRUIRE L’AZIONE LOCALE. Esempio vaccinazioni in africa negli anni ottanta Attività di prevenzione “verticali” SCORAGGIATE” dall’attuale PNP Oggi importante ottenere il massimo dalle risorse disponibili per cui è necessario costruire visioni e progetti che privilegiando l’azione locale squilibrino o non portino benefici al sistema

Fare uno studio o analisi di contesto significa identificare tutti gli aspetti di quel contesto che hanno una qualche relazione con il problema/aspetto di salute per il quale prevediamo mettere in atto un intervento o un progetto. Intuitivamente pensiamo che se abbiamo intenzione di promuovere per esempio la copertura con una vaccinazione dei bambini dobbiamo avere un idea di quale sia la copertura attuale, ma anche, risalendo via via più a monte nella comprensione delle ragioni che determinano una copertura insufficiente, come i fattori legati al servizio sanitario o alle convinzioni/opinioni/percezioni dei genitori e alle caratteristiche culturali e ambientali della collettività. Non sempre è facile descrivere la “ragnatela” che collega fra loro tutti gli elementi che hanno a che fare con gli aspetti di salute che ci interessano. Nel campo delle malattie croniche non trasmissibili tale ragnatela è particolarmente complessa. A titolo di esempio consideriamo l’analisi realizzata sull’intreccio di fattori che fanno ormai del sovrappeso e dell’obesità un’epidemia globale La logica che giustifica la realizzazione di una buona analisi di contesto è che tanto più spieghiamo le modalità con cui un aspetto/problema di salute si manifesta nella collettività tanto più siamo capaci di identificare soluzioni potenziali. Al contrario, progettare interventi senza aver disegnato un buon quadro di riferimento attraverso l’analisi di contesto, significa esporsi a successi incompleti o a fallimenti degli stessi, come nell’esempio che segue. Alcuni studi effettuati in Gran Bretagna hanno mostrato che fino al 60% degli introiti dei negozi di alimentari, bar e simili attorno alle scuole provenivano dalle spese fatte dagli studenti, in genere per alimenti ad alto tenore di grassi e calorie . Per promuovere sane abitudini alimentari nelle scuole non basta fare al loro interno distribuzioni di alimenti sani e l’educazione nutrizionale strutturata, ma è necessario anche ottenere il coinvolgimento dei commercianti della zona, riuscendo a sostituire, per esempio, alimenti grassi e ipercalorici con altri più adatti alla nutrizione degli alunni senza compromettere i loro guadagni. Il non aver considerato tale elemento di contesto può mettere a repentaglio la riuscita del progetto di promozione della salute nutrizionale nelle scuole di tali collettività.

ideazione programmazione Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità Effettuare l’analisi di contesto ideazione Costruire il modello logico Cercare le prove di efficacia Costruire l’albero dei problemi Costruire l’albero degli obiettivi Centrare i beneficiari Effettuare l’analisi delle alternative Costruire il quadro logico e verificare la fattibilità Identificare i pacchetti di attività e le risorse Comporre il cronogramma Elaborare il piano di valutazione programmazione Redigere il testo del progetto e effettuare la valutazione ex-ante 8

Identificare i gruppi di interesse e la comunità 9

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità 10 10

I Gruppi di interesse Persona o gruppo o organizzazione aventi un interesse nel progetto al momento attuale o in futuro O più semplicemente Chiunque sia interessato o possa interessare il progetto Stakeholders in Google Attenzione anche ai portatori di interessi negativi

Identificazione priorità Livello di salute Intervento Sono tante le condizioni che influenzano la riuscita di un intervento, naturalmente, ma in salute pubblica una è particolarmente importante: la ricerca, la valutazione e l’uso dell’evidence per programmare l’intervento stesso. Esempi balordi: ho sentito di questo studio fatto che mostra che il vaccino dell’epatite B provoca sclerosi laterale amiotrofica o l’uso degli auricolari dei telefonini in auto non è associato a una diminuzione degli incidenti legati all’uso dei telefonini. Soluzioni efficaci Valutazione Selezione problema Tempo Identificazione priorità

E la comunità, dove partecipa? Livello di salute Comunità Intervento Sono tante le condizioni che influenzano la riuscita di un intervento, naturalmente, ma in salute pubblica una è particolarmente importante: la ricerca, la valutazione e l’uso dell’evidence per programmare l’intervento stesso. Esempi balordi: ho sentito di questo studio fatto che mostra che il vaccino dell’epatite B provoca sclerosi laterale amiotrofica o l’uso degli auricolari dei telefonini in auto non è associato a una diminuzione degli incidenti legati all’uso dei telefonini. Soluzioni efficaci Valutazione Selezione problema Tempo Identificazione priorità

E la comunità, dove partecipa? Livello di salute Comunità Intervento Partecipazione gruppi di interesse o comunità? Il progetto mira a cambiare la visione e la realtà di tutte le persone che vi partecipano Caratteristiche metodologiche PCM I progetti in promozione della salute La valutazione e il suo razionale Partecipazione: conoscenza o competenza? Soluzioni efficaci Valutazione Selezione problema Tempo Identificazione priorità

E la comunità, dove partecipa? Livello di salute Pianificazione partecipativa Ricerca azione partecipativa Comunità Valutazione partecipativa Intervento Sono tante le condizioni che influenzano la riuscita di un intervento, naturalmente, ma in salute pubblica una è particolarmente importante: la ricerca, la valutazione e l’uso dell’evidence per programmare l’intervento stesso. Esempi balordi: ho sentito di questo studio fatto che mostra che il vaccino dell’epatite B provoca sclerosi laterale amiotrofica o l’uso degli auricolari dei telefonini in auto non è associato a una diminuzione degli incidenti legati all’uso dei telefonini. Soluzioni efficaci Risorse Valutazione Selezione problema Tempo Identificazione priorità 15

I Gruppi di interesse: chi sono e perchè Attitudine positiva o negativa rispetto al progetto Individui o collettività Ruolo in successo o fallimento progetto Migliore comprensione della fattibilità e necessità di risorse, dei tempi necessari per le attività, dei modi di realizzazione Aspettative da tenere in conto Informazioni sul progresso del progetto Stakeholders in Google CHI SONO I GRUPPI DI INTERESSE NEI PROGETTI DA VOI REALIZZATI (ANCHE SE NON HANNO PARTECIPATO)?

I Gruppi di interesse: analisi In generale: Nome, missione, campo attività, attività attualmente svolte, modalità azione, copertura geografica In particolare per il progetto: Sono interessati al progetto? Quale tipo di interesse hanno? Quali interazioni sono possibili? Cosa ci aspettiamo da loro, e nelle differenti fasi del progetto? Che cosa si aspettano da noi? Sono importanti per il progetto? Quanto rappresentativi sono per il gruppo che dovrebbero rappresentare? Quanto “possono” partecipare? Secondo lo IUHPE, modificati

Fate le vostre matrici per i GI Importanza per il progetto Interesse per il progetto ++ +- -+ -- alto basso alto basso

Scala della Partecipazione Iniziativa dei GI, processo decisionale con DM Iniziativa dei GI, partecipazione in gestione Gradi di partecipazione Iniziativa DM ma decisioni condivise con GI Consultazione e info dei GI Subordinazione GI ma informazione Scala della Partecipazione Non partecipazione GI come “manodopera” GI marginali Fonte: Hart R. 1992, molto modificato 19

Cosa vuol dire e come si fa? “Anche il processo della partecipazione va pianificato” Cosa vuol dire e come si fa? Quale tipo di decisione deve essere presa? Quando? Da chi? Quale strumento partecipativo è più adatto per arrivare a tale decisione?

Definizione delle modalità partecipative: qualche idea - 1 Partecipanti e natura del loro impegno Origine della domanda di intervento Comunità di interesse descritta e definita Membri comunità con esperienza e interesse con l’area problematica I “canali di partecipazione” sono ben definiti Barriere alla partecipazione identificate e affrontate Valutazione del grado di condivisione Inventario delle risorse dei promotori e della comunità ben descritta (analisi dei GI) La comunità d’interesse ha promosso l’intervento La comunità d’interesse supporta lo sforzo per la realizzazione dell’intervento Finalità dell’intervento La ricerca di cause e soluzioni facilita l’apprendimento della comunità verso presa a carico di se stessa (empowerment) La pianificazione partecipata promuove collaborazione fra comunità e esterno

Definizione delle modalità partecipative: qualche idea - 2 Opportunità di sviluppo La pianificazione ha sfruttato appieno le potenzialità di apprendimento della comunità La pianificazione ha identificato e messo a disposizione il potenziale d’azione della comunità Implicazioni di metodo La comunità partecipa nelle tre fasi della pianificazione (elaborazione, realizzazione e valutazione) Il metodo è abbastanza flessibile da permettere modifiche “cammin facendo” La comunità è realmente coinvolta per tirare le conclusioni della ricerca dei problemi e delle soluzioni Natura dei risultati o benefici I partecipanti della comunità beneficiano degli outcomes dell’intervento Esiste un accordo per risolvere divergenze sull’interpretazione di problemi e obiettivi (GI/VOI)

In sintesi per la pianificazione in PS VEGLIARE SUL PROCESSO Lavorando “CON” la comunità e non “PER” Coinvolgendo i GI in tutte le fasi del progetto Accertandosi di utilizzare metodi partecipativi Usando gli strumenti caratteristici della ricerca azione Usiamo lo strumento di costruire un modello esplicativo della patologia o del attore di rischio per portare alla luce il vero problema della nostra popolazione. THCU , Università di Toronto

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità 24

Fare l’analisi del contesto 25

Comprendere l’ambiente, i sistemi e l’azione umana Identificare i gruppi di interesse e la comunità Effettuare l’analisi di contesto Fare uno studio o analisi di contesto significa identificare tutti gli aspetti di quel contesto che hanno una qualche relazione con il problema/aspetto di salute per il quale prevediamo mettere in atto un intervento o un progetto. Capire di cosa ha bisogno la mia popolazione, non solo con dati quantitativi, ma anche qualitativi. 26

Analisi di contesto La logica che giustifica la realizzazione di una buona analisi di contesto è che tanto più spieghiamo le modalità con cui un aspetto/problema di salute si manifesta nella collettività tanto più siamo capaci di identificare soluzioni potenziali. Al contrario, progettare interventi senza aver disegnato un buon quadro di riferimento attraverso l’analisi di contesto, significa esporsi a successi incompleti o a fallimenti degli stessi.

1. Descrizione della popolazione 28 28

La descrizione della popolazione Identificare e descrivere: - tutte le caratteristiche demografiche (statiche e dinamiche), sociali e economiche - i gruppi particolari che possono avere attinenza al problema o agli aspetti di salute che si affronteranno nel progetto Affrontare le diseguaglianze nella pianificazione piuttosto che essere obbligati a verificarle nei risultati

2. Modello esplicativo del problema/aspetto di salute 30 30

I modelli esplicativi delle patologie e dei loro determinanti Si tratta di strumenti che ci aiutano a spiegare (non dimostrano niente) con logica causale una certa situazione attuale permettendoci di individuare il come e il perché si diffondono (o si limitano) i fattori di rischio comportamentali e i danni che essi provocano indicandoci alcuni bisogni di informazione suggerendoci alcune ipotesi di intervento Usiamo lo strumento di costruire un modello esplicativo della patologia o del attore di rischio per portare alla luce il vero problema della nostra popolazione.

Fare uno studio o analisi di contesto significa identificare tutti gli aspetti di quel contesto che hanno una qualche relazione con il problema/aspetto di salute per il quale prevediamo mettere in atto un intervento o un progetto. Intuitivamente pensiamo che se abbiamo intenzione di promuovere per esempio la copertura con una vaccinazione dei bambini dobbiamo avere un idea di quale sia la copertura attuale, ma anche, risalendo via via più a monte nella comprensione delle ragioni che determinano una copertura insufficiente, come i fattori legati al servizio sanitario o alle convinzioni/opinioni/percezioni dei genitori e alle caratteristiche culturali e ambientali della collettività. Non sempre è facile descrivere la “ragnatela” che collega fra loro tutti gli elementi che hanno a che fare con gli aspetti di salute che ci interessano. Nel campo delle malattie croniche non trasmissibili tale ragnatela è particolarmente complessa. A titolo di esempio consideriamo l’analisi realizzata sull’intreccio di fattori che fanno ormai del sovrappeso e dell’obesità un’epidemia globale La logica che giustifica la realizzazione di una buona analisi di contesto è che tanto più spieghiamo le modalità con cui un aspetto/problema di salute si manifesta nella collettività tanto più siamo capaci di identificare soluzioni potenziali. Al contrario, progettare interventi senza aver disegnato un buon quadro di riferimento attraverso l’analisi di contesto, significa esporsi a successi incompleti o a fallimenti degli stessi, come nell’esempio che segue. Alcuni studi effettuati in Gran Bretagna hanno mostrato che fino al 60% degli introiti dei negozi di alimentari, bar e simili attorno alle scuole provenivano dalle spese fatte dagli studenti, in genere per alimenti ad alto tenore di grassi e calorie . Per promuovere sane abitudini alimentari nelle scuole non basta fare al loro interno distribuzioni di alimenti sani e l’educazione nutrizionale strutturata, ma è necessario anche ottenere il coinvolgimento dei commercianti della zona, riuscendo a sostituire, per esempio, alimenti grassi e ipercalorici con altri più adatti alla nutrizione degli alunni senza compromettere i loro guadagni. Il non aver considerato tale elemento di contesto può mettere a repentaglio la riuscita del progetto di promozione della salute nutrizionale nelle scuole di tali collettività.

Come fare una buona Analisi di contesto? non esiste uno standard di analisi di contesto  varia al variare dei problemi/aspetti di salute che vogliamo “descrivere” attraverso le peculiarità di un determinato contesto. può essere d’aiuto appoggiarsi a un modello esplicativo teorico con una duplice funzione: - facilita la tessitura della “ragnatela” di elementi che spiegano il come e i perché - prepara la strada alla ricerca di soluzioni adeguate non esiste uno standard di analisi di contesto,ma che questa varia al variare dei problemi/aspetti di salute che vogliamo “descrivere” attraverso le peculiarità di un determinato contesto. In ogni caso può essere d’aiuto appoggiarsi a un modello esplicativo teorico (figura 2) che ha una duplice funzione, da una parte ci facilita la tessitura della “ragnatela” di elementi, di cui abbiamo parlato più sopra, che spiegano il come e i perché delle MCNT e dall’altra ci spiana la strada alla ricerca di soluzioni adeguate. Il modello esplicativo teorico è costituito sul rapporto causa-effetto, dove ogni freccetta mostra che l’elemento contenuto in una casella è associato causalmente con l’elemento dell’altra casella dove finisce la freccia. Facciamo l’esempio delle malattie cardiovascolari

Come fare una buona Analisi di contesto? Il modello esplicativo teorico è costituito sul rapporto causa- effetto: ogni freccetta mostra che l’elemento contenuto in una casella è associato causalmente con l’elemento dell’altra casella in cui finisce la freccia Facciamo l’esempio delle malattie cardiovascolari

Risposta individuale (comportamento, biologia) Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Malattia o Fattore di Rischio Sistema sanitario Salute e capacità Benessere Prosperità Modello di sintesi di determinanti di salute, stato di salute e servizi di salute Evans R G, 1990, modificato

Risposta individuale (comportamento, biologia) Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Malattie cardiovascolari (MCV) 1 2 3 Le malattie cardio-vascolari (MCV) sono quelle che in Italia hanno la responsabilità del 23% del carico totale e del 52% della mortalità totale delle malattie. Per costruire il nostro quadro del contesto in questa sezione [MALATTIA] (figura 3) possiamo aggiungere tutti gli elementi che aiutano a capire quanto grave, importante e diffusa possa essere la MCV. Prevalenza ictus Incidenza ictus Mortalità (Tasso di) letalità Ricadute Peso relativo ad altre patologie (es MP, SMR) Benessere Prosperità Esempio della Malattia Cardio-vascolare MCV: 23% del carico di malattie e 52% della mortalità

Risposta individuale (comportamento, biologia) Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Età, sesso Attività fisica Stile alimentare Abitudine al fumo Consumo alcol Compliance Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Salute e capacità La sezione [RISPOSTA INDIVIDUALE] che nel modello viene considerata “causa” della casella [MALATTIA] deve essere oggetto dello studio di contesto perché, per esempio, più è frequente l’abitudine al fumo (abitudine fumo) più ci dobbiamo aspettare MCV. Viceversa, se vogliamo agire efficacemente nella riduzione delle MCV dobbiamo agire riducendo l’abitudine al fumo. Le stesse considerazioni si possono fare sull’inattività fisica che predispone l’insorgenza delle MCV. Conoscere quanto più o meno diffuse sono queste buone (attività fisica) abitudini ci aiuta a dimensionare il problema ama anche la soluzione. A seconda del progetto che ci apprestiamo a studiare, può essere importante quindi inserire i dati che riguardano questo o quel fattore associati alle MCV nella nostra area di intervento. Benessere Prosperità 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Cura Riabilitazione Interventi di prevenzione Normativa sanitaria Nella figura 6, [ASSISTENZA SANITARIA] si vede come il modello metta in relazione malattia e assistenza sanitaria, cioè la presenza delle MCV condiziona l’assistenza sanitaria ma anche l’assistenza sanitaria condiziona le MCV. Si spiega bene questa relazione perché da una parte la presenza di un problema dovrebbe spingere il sistema ad occuparsene (assistenza sanitaria) e dall’altra una buona assistenza sanitaria dovrebbe ridurre l’entità delle MCV (malattia). Non tutti gli aspetti di questa relazione interessano chi studia e prepara progetti comunitari, ma nel campo della prevenzione (Interventi di prevenzione) possiamo considerare la pressione del sangue. La pressione sanguigna elevata è chiamata “killer silenzioso” per le MCV che provoca e la mortalità che ne segue. Quindi se vogliamo ridurre le MCV dobbiamo agire invitando le persone prevenirla misurando ogni 1-2 anni la pressione e a curarla immediatamente quando si trovasse a livelli elevati. Misurare la dimensione e la percezione di tale problema nel nostro contesto può aiutare chi prepara un intervento di prevenzione a calibrarlo sulle necessità della popolazione con la quale verrà realizzato l’intervento. Benessere Prosperità 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Proporzione malati ritornati ad attività normale Proporzione ADL Proporzione malati assistiti Vulnerabilità del problema - EB Questo modello di cui si sono illustrati i nodi più importanti può essere utilizzato per l’analisi di tutti gli altri fattori di rischio considerati determinanti delle MCNT. Si ottengono i migliori risultati quando questa analisi di contesto sia eseguita coinvolgendo nella raccolta e nella successiva analisi dei dati un equipe multidisciplinare che possa dare solidità e vigore concettuale ai risultati ottenuti prima che vengano utilizzati per l’ideazione di progetti e interventi. Benessere Prosperità 1: Determinanti

Risposta individuale (comportamento, biologia) Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Norme sociali Norme legge Condizioni lavorative Conoscenza dei fattori di rischio Percezione dei fattori di rischio Interventi promozione Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Salute e capacità Proseguendo l’esempio, la sezione [AMBIENTE SOCIALE] (figura 5) che nel modello viene considerata “causa” della casella [RISPOSTA INDIVIDUALE] deve essere oggetto dello studio di contesto perché per esempio se in seno a questo ambiente le persone NON sanno (Conoscenza dei fattori di rischio) che fumare provoca le MCV o semplicemente che in quel ambiente (o sua parte, scuola, associazione) è accettato o incoraggiato il fumo di sigaretta (Norme sociali) o la gente ritiene (Percezione dei fattori di rischio) che non fare attività fisica sia un fatto importante per preservare la propria salute e un buon funzionamento del cuore e dei vasi. Quindi ancora una volta se vogliamo ridurre le MCV dobbiamo pensare a descrivere quanto frequenti e importanti siano questi fattori nel contesto dove volessimo in seguito modificare le conoscenze e promuovere una percezione dei rischi più vicina alla realtà. E’ importante rendersi conto che usando questo modello non prendiamo in considerazione solo il “problema” di salute e i suoi determinanti, come nel problem setting, ma anche gli interventi (Interventi di promozione). Descrivendo il contesto dove andremo a situare il nostro progetto/intervento di salute dovremmo quindi anche considerare gli interventi che si sono realizzati o si stanno realizzando e che condizionano, in positivo o negativo nel nostro esempio, la presenza delle MCV.   Benessere Prosperità 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Proporzione malati con ambiente domestico senza barriere Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Proseguendo l’esempio, la sezione [AMBIENTE SOCIALE] (figura 5) che nel modello viene considerata “causa” della casella [RISPOSTA INDIVIDUALE] deve essere oggetto dello studio di contesto perché per esempio se in seno a questo ambiente le persone NON sanno (Conoscenza dei fattori di rischio) che fumare provoca le MCV o semplicemente che in quel ambiente (o sua parte, scuola, associazione) è accettato o incoraggiato il fumo di sigaretta (Norme sociali) o la gente ritiene (Percezione dei fattori di rischio) che non fare attività fisica sia un fatto importante per preservare la propria salute e un buon funzionamento del cuore e dei vasi. Quindi ancora una volta se vogliamo ridurre le MCV dobbiamo pensare a descrivere quanto frequenti e importanti siano questi fattori nel contesto dove volessimo in seguito modificare le conoscenze e promuovere una percezione dei rischi più vicina alla realtà. E’ importante rendersi conto che usando questo modello non prendiamo in considerazione solo il “problema” di salute e i suoi determinanti, come nel problem setting, ma anche gli interventi (Interventi di promozione). Benessere Prosperità 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità   Benessere Prosperità Percezione malati su propria salute 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Benessere Prosperità Accesso a cure specializzate ad alto costo 1: Determinanti

1: Determinanti Ambiente sociale Ambiente fisico Base genetica Familiarità di ictus e ipertensione Risposta individuale (comportamento, biologia) Sistema sanitario Malattia Fattore di Rischio Salute e capacità Descrivendo il contesto dove andremo a situare il nostro progetto/intervento di salute dovremmo quindi anche considerare gli interventi che si sono realizzati o si stanno realizzando e che condizionano, in positivo o negativo nel nostro esempio, la presenza delle MCV.   Benessere Prosperità 1: Determinanti

In pratica: Malattia o determinante o area problematica Quali dati sono a disposizione (o si dovrebbero raccogliere) per descrivere bene il problema, es numero, caratteristiche e distribuzione dei giovani fumatori (HBSC, studi in aree vicine, stime, articoli di giornali, valutazioni scolastiche…..) Quali caratteristiche ha il fenomeno presso i ragazzi (dati qualitativi, opinioni genitori, interviste a leaders…..) Risposta individuale Più i maschi che le femmine? Relazione con l’età? Fattori comportamentali individuali favorenti o protettivi? Ambiente sociale Caratteristiche delle famiglie, norme sociali, familiari, di legge, condizioni abitative, scolastiche, clima scolastico, “cultura d’impresa”, percezione dei fattori di rischio, interventi di promozione pregressi o in corso…….. Spesso prima di iniziare un certo intervento ci vengono dati dei parametri o vincoli generali come questi. Che si analizzeranno e specificheranno nella fase successiva di programmazione. 45

I modelli esplicativi delle patologie e dei loro determinanti Indicatori Standard Dati locali Dati di Letteratura scientifica Dati di letteratura ‘grigia’ Dati qualitativi Malattia o FR Fattori sociali Fatt. ambientali Fatt. individuali Fatt. Assistenziali FR corelati comportamentali Tabella per sintetizzare lo schema precedente Evans R G, 1990, modificato

Questo modelli è più utile per la riprogrammazione dell’intervento, per vedere cosa non va e dove intervenire. D’Alessandro, 2010

Attenzioni particolari per interventi di Promozione della Salute? 48

L’uso di modelli Approccio biomedico Approccio comportamentale Approccio socio-ambientale Altri

Modello precede-proceed La diapositiva presenta gli ambiti caratterizzanti la spirale della progettazione ricollocati sul modello di progettazione PRECEDE-PROCEED : l’analisi dei bisogni (fase di diagnosi di comunità o dei problemi/bisogni di salute e fase della diagnosi educativa che descrive i determinanti dei comportamenti di salute) e il progetto di intervento. Il modello PRECEDE-PROCEED in questa fase non deve essere presentato nella sua complettezza, ma solamente descritto nella sua struttura essenziale sottolineando che in un buon progetto si parte dal fondo con la descrizione del fenomeno comportamentale e dei suoi determinati facilitando così la identificazione dei risultati attesi (analisi dello scarto osservato-atteso) .

Il Modello dei domini interattivi delle buone pratiche in promozione della salute e in salute pubblica (Kahan e Goodstadt, 2005)

Il cambiamento comportamentale e i suoi determinanti 52

Coloro che bevono sono tutti uguali? Il cambiamento ALCOL Pre-contemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento vitale mortale Coloro che bevono sono tutti uguali?

Cambiamento stile di vita stabile Il cambiamento negli stili di vita Pre-contemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento Cambiamento stile di vita stabile Ricaduta

La complessità del cambiamento comportamentale e i suoi determinanti

Siamo coscienti dei limiti ……. Perché i bimbi delle famiglie meno abbienti hanno il doppio della probabilità di essere sovrappeso o di fumare o di consumare alcol rispetto alle famiglie più abbienti? 56

Andando alla radice del sovrappeso e obesità dei bambini …………………. Perché Jason è in ospedale?  Perché ha una brutta infezione alla gamba Ma perché ha un'infezione?  Perché si è fatto un taglio sulla gamba che si è infettato  Ma perché ha un taglio sulla gamba?  Perché stava giocando nel cortile pieno di spazzatura vicino al suo appartamento ed è finito su uno spuntone di ferro abbandonato  Ma perché gioca in un cortile pieno di roba abbandonata?  Perché il suo quartiere ha cominciato a degradarsi. Un sacco di bimbi ci giocano e senza nessun adulto a sorvegliarli  Ma perché vive in quel quartiere?  Perché i suoi genitori non possono permettersi un posto più bello per vivere.  Ma perché i suoi genitori non possono permettersi un posto più bello in cui vivere?  Perché il suo papà è disoccupato e la sua mamma si occupa come può della famiglia  Ma perché il suo papà è disoccupato?  Perché non ha una vero e proprio mestiere e non gli riesce facile trovare un lavoro Ma perché ...?” This deceptively simple story speaks to the complex set of factors or conditions that determine the level of health of every Canadian. "Why is Jason in the hospital?  Because he has a bad infection in his leg. But why does he have an infection?  Because he has a cut on his leg and it got infected.  But why does he have a cut on his leg?  Because he was playing in the junk yard next to his apartment building and there was some sharp, jagged steel there that he fell on.  But why was he playing in a junk yard?  Because his neighborhood is kind of run down. A lot of kids play there and there is no one to supervise them.  But why does he live in that neighborhood?  Because his parents can't afford a nicer place to live.  But why can't his parents afford a nicer place to live?  Because his Dad is unemployed and his Mom is sick.  But why is his Dad unemployed?  Because he doesn't have much education and he can't find a job.  But why ...?"

Grazie per l’ascolto! 58