PRIME ESPERIENZE DI ACCREDITAMENTO DELLE CARDIOLOGIE IN TOSCANA L’infermiere di Cardiologia nel terzo millennio Firenze, Convitto della Calza – Venerdì 31 Ottobre 2008 PRIME ESPERIENZE DI ACCREDITAMENTO DELLE CARDIOLOGIE IN TOSCANA Relatore: Ing. Oreste Pitocchi

secondo i dettami della Clinical Governance PROGETTO DI SVILUPPO E MIGLIORAMENTO ORGANIZZATIVO DELLE UNITÀ OPERATIVE DI CARDIOLOGIA DELLA TOSCANA secondo i dettami della Clinical Governance e della Gestione dei Rischi, in ottica di Certificazione di Qualità e di Accreditamento Regionale

ANMCO ha inteso fornire un indirizzo ed un contributo nella definizione di un modello organizzativo per le UU.OO. di Cardiologia della Toscana in ottica di Clinical Governance ANMCO QUALITÀ PRESTAZIONI GESTIONE RISCHIO UU.OO. di CARDIOLOGIA GESTIONE RISORSE

Il team di progetto (ANMCO – Cardiologie - OPT) ha fornito una chiave di lettura concreta e pratica del concetto di Clinical Governance: Gestione per processi e integrazione tra i settori interni all'Unità Operativa di Cardiologia ed i servizi esterni, anche in ottica di modello per intensità di cura Analisi delle criticità nei processi operativi e nei percorsi legati al trattamento delle principali patologie cardiovascolari Misurabilità e trasparenza riguardo ai risultati raggiunti dalla singola Unità Operativa di Cardiologia nel tempo, attraverso un’efficace sistema di monitoraggio degli indicatori essenziali Coinvolgimento di tutto il personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo riguardo le logiche e gli strumenti organizzativi implementati Condivisione del percorso formativo con i Dirigenti Responsabili del Settore Assicurazione Qualità e del Centro Gestione del Rischio Clinico dell’Assessorato al Diritto alla Salute della Regione Toscana

LE CARDIOLOGIE CERTIFICATE Ospedale San Donato Arezzo Dr. Leonardo Bolognese Ospedale Santa Maria Annunziata Bagno a Ripoli (FI) Dr. Alfredo Zuppiroli Az. Ospedaliero - Universitaria Careggi Firenze Prof. Gian Franco Gensini Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Dr. Giovanni Maria Santoro Ospedali Riuniti Livorno Dr. Michele Galli Nuovo Ospedale Versilia Lido di Camaiore (LU) Dr. Giancarlo Casolo Ospedale Civile Campo di Marte Lucca Dr. Francesco Maria Bovenzi IFC CNR – Ospedale Pasquinucci Massa Dr. Sergio Berti Ospedale della Val di Nievole Pescia (PT) Dr. William Vergoni Ospedale S. Chiara Pisa Dr. Salvatore Mario De Tommasi LE CARDIOLOGIE CERTIFICATE

Processo di trasparenza e misurabilità CLINICAL GOVERNANCE ISO 9001:2000 Processo di trasparenza e misurabilità Requisiti ISO 9001:2000 ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Processo che si integra completamente con la Certificazione ISO Requisiti Regionali Modello organizzativo U.O. Cardiologia REQUISITI TOTALI

Le tre fasi principali del Progetto: Formazione del personale: (2007) Clinical Governance Hospital Risk Management Sviluppo del modello organizzativo (2008) Autodiagnosi organizzativa in ottica di certificazione ISO 9001 e verifica soddisfacimento requisiti regionali per l’Accreditamento Definizione della struttura organizzativa della U.O. Individuazione degli obiettivi di miglioramento Individuazione degli indicatori di risultato e di processo Analisi dei processi secondo i criteri regionali dell’Hospital Risk Management Preparazione del piano delle azioni di miglioramento Formalizzazione dei protocolli organizzativi – gestionali Formalizzazione delle Buone Pratiche per la Sicurezza del Paziente Formazione del personale delle singole UU.OO. Realizzazione della Carta dei Servizi Verifiche interne/riesami preliminari alla visita di Certificazione Visita di Certificazione (Maggio 2008) Misurazione dei risultati e validazione del modello (2008-2009) Monitoraggio degli indicatori di tipo clinico – economico – gestionale Relazione finale con presentazione dei risultati

OBIETTIVI AZIONI INDICATORI VERIFICA REGOLE Il modello organizzativo: deve garantire e rispondere pienamente ai criteri di: semplicità – fruibilità – misurabilità deve essere in grado di definire ed affinare Regole, impostare ed aggiornare la Strategia per il miglioramento e verificare il raggiungimento dei Risultati OBIETTIVI AZIONI INDICATORI VERIFICA REGOLE

INFARTO MIOCARDICO ACUTO MAPPATURA DEI PROCESSI: ORIZZONTALI (PERCORSI DEL PZ) VERTICALI (PROCESSI ORGANIZZATIVI DI SETTORE) UTIC REPARTO EMODINAMICA AMBULATORIO RIABILITAZIONE INFARTO MIOCARDICO ACUTO ….. ….. EMBOLIA POLMONARE SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

SINDROME CORONARICA ACUTA AMBULATORIO UTIC (Coronarica Cardiologica) EMODINAMICA DEGENZA RIABILITAZIONE SINDROME CORONARICA ACUTA Attività 1 Attività 2 Attività 3 Attività 4 Attività n COSTI PRESTAZIONE DRG “DISTINTA BASE” OUTCOMES CLINICI

Il modello organizzativo: deve essere in grado di valutare l’efficienza e l’efficacia delle attività e del proprio rendimento EFFICIENZA = ATTIVITÀ / RISORSE EFFICACIA = RISULTATI / ATTIVITÀ RENDIMENTO = RISULTATI / RISORSE

INDICATORI (clinico – economico – organizzativo – volumi di attività) Schema descrizione percorso LOGO Unità Operativa Percorso: Aggiornamento del …… Pag. 1 di 1 Input: Output: Attività e controlli Responsabilità Settore operativo Documenti di supporto INDICATORI (clinico – economico – organizzativo – volumi di attività) MISURAZIONE VALORE ATTUALE VALORE ATTESO VALORE DI RIFERIMENTO Redatta da:……………………… Approvata da:…………………………………..

Es. “CORONAROGRAFIA + PTCA ON LINE” Misure di controllo attuali Attività Modalità di Errore Effetti Stato attuale Analisi delle cause Azioni Preventive Misure di controllo attuali G P R IPR Accettazione del paziente  Errata identificazione del Paziente Attribuzione esame al paziente sbagliato Indagine con parenti e soccorritori / data base informatico 5 1 Indisponibilità dei documenti del paziente  Valutazione clinica Valutazione su parametri / esami errati o mancanza di dati (funzione VS) Errata valutazione clinica Monitoraggio ECG e pressorio ed esecuzione ECO 7 4 2 56 Errata / mancata rilevazione parametri da PS/118 o cardiologo inviante Esecuzione ECO in tutti i pazienti critici Descrizione al Paziente della procedura e raccolta del consenso informato Mancata comunicazione / errata comprensione Contenzioso Verifica della comprensione direttamente dal pz 9 72 Distrazione dell’operatore / eccesso carico di lavoro e tempi brevi Verifica della comprensione dello stato del pz attraverso interrogazione dei parenti Mancata raccolta del consenso informato Controllo presenza consenso informato firmato in CC Consegna “nuovo” consenso informato all’arrivo in Emodinamica

Profilo di rischio del processo “Coronarografia + PTCA on line” COD. MODO DI ERRORE IPR 13. Errata interpretazione dell’esame di coronarografia 84 5. Mancata osservazione delle norme di sterilità nella preparazione del Personale 72 2. Valutazione su parametri /esami errati o mancanza di dati 56 7. Mancata osservazione delle norme di sterilità nella preparazione della sala 18. Errore tecnico dell’infermiere: sbaglio nel passaggio del materiale e/o nella somministrazione dei farmaci 48 Mancata completezza dell’esame di coronarografia 18 12. Errato allestimento linee di monitoraggio e di infusione di mdc 16 6. Indisponibilità di materiale specifico/farmaci 14 8. Caduta accidentale del paziente 10 16. Mancata conoscenza dell’anamnesi allergica del paziente 15. Errore tecnico del Medico durante l’esame di coronarografia 9 17. Errore tecnico del Medico durante la procedura PTCA 3. Mancata comunicazione / errata comprensione 11. Accesso venoso difficoltoso 28 9. Non corretta depilazione / disinfezione 10. Non corretta applicazione degli elettrodi 4. Mancata raccolta del consenso informato

La Certificazione ISO 9001 non è stata perseguita con lo scopo di raggiungere un attestato di cui effigiarsi ma con la volontà di accrescere una cultura organizzativa capace di mettere in discussione e di verificare l’efficienza e l’efficacia di consolidati “modus operandi” Affinché ciò avvenga risulta determinante la credibilità con cui l’organizzazione si auto-responsabilizza nel rispettare le regole stabilite e nella pragmaticità di misurare i risultati raggiunti, secondo criteri di trasparenza verso l’interno e verso l’esterno della struttura

La Direzione deve impegnarsi a promuovere una coerente e sostenibile politica per il miglioramento, espressione di una forte volontà e capacità di indirizzo verso il governo clinico La Direzione gioca un ruolo essenziale in un processo di certificazione: i principi etici e valoriali del management pretendono coerenza tra quanto affermato e quanto perseguito, oltre ad una forte capacità di ascolto e di proposizione L’organizzazione è fatta dalle persone e di persone: è importante dare l’esempio, essere coerenti, essere leader in questo importante processo di cambiamento e di innovazione

I principi della condivisione e della misurabilità (contrapposta alla autoreferenzialità) sono cardini portanti di un processo ad alto valore aggiunto, quello della “gestione della conoscenza”, dove l’esperienza e la peculiarità dell’individuo possono e devono diventare patrimonio del gruppo In questa ottica l’approccio legato all’ottenimento ed al mantenimento della certificazione può diventare un elemento importante perché capace di rafforzare gli elementi “soft” sui quali la organizzazione si fonda: la comunicazione – il lavoro di gruppo – il confronto – le scelte decise sulla base di dati oggettivi – la cultura della organizzazione che apprende

I primi risultati del Progetto Cardiologie Toscana

Strumenti Organizzativi (sistema di gestione certificato) Prima Dopo Descrizione della struttura organizzativa con organigramma e funzionigramma 50% 100 % Definizione dei profili professionali 20% 80% Definizione delle schede individuali con registrazione dei percorsi formativi per il personale medico ed infermieristico 10% Mappatura apparecchiature e strumentazione soggette a manutenzione e taratura 100% Procedura per la gestione delle non conformità, reclami e incident reporting 30% 90% Scheda Unica di Terapia 60% Vengono effettuati degli audit interni per verificare l’applicazione del modello organizzativo certificato, valutandone l’efficacia in termini di ottenimento di risultati, di soddisfazione del paziente e del personale. Le eventuali non conformità riscontrate vengono immediatamente registrate e discusse con le parti interessate per attivare le relative azioni correttive

Individuazione Indicatori Clinici (misurazione outcomes) Sono stati individuati ed analizzati i 20 percorsi principali legati alla patologia paziente. Per ciascun percorso sono stati individuati e condivisi i principali indicatori di risultato: tra questi, con riferimento esemplificativo al percorso della Sindrome Coronaria Acuta sono stati presi in esame i seguenti principali indicatori: tempi tra ingresso in Utic – primo trattamento paziente – procedura interventistica % coronarografie normali (coronarie indenni) mortalità % applicazione risk score % complicanze variazione grado di autosufficienza ingresso – dimissione % pazienti ammessi al trattamento riabilitativo E’ stato avviato il monitoraggio e confronto tra le 10 Cardiologie

Individuazione Modi di Errore (gestione dei rischi) Per ciascun percorso individuato è stata effettuata l’analisi FMECA sui rischi e sulle possibili modalità di errore: tra questi, con riferimento esemplificativo al percorso della Sindrome Coronaria Acuta sono stati identificati 24 possibili modi di errori, tra cui: errata valutazione del grado di criticità del paziente in ingresso ritardata attivazione della procedura di reperibilità medico, anestesista malfunzionamento delle apparecchiature errata diagnosi prescrizioni post procedura incomplete non ottemperanza ai protocolli previsti non leggibilità della cartella clinica errori di terapia farmacologica trasferimento prematuro in reparto Viene periodicamente ripetuta l’analisi dei rischi al fine di verificare l’efficacia delle azioni preventive attuate e definire i nuovi IPR (indici di priorità dei rischi)

I PERCORSI DEL PAZIENTE “IL CONTRIBUTO DELL’ INFERMIERE NELLA GESTIONE DEI RISCHI E NELL’ADOZIONE DI BUONE PRATICHE IN CARDIOLOGIA” I PERCORSI DEL PAZIENTE - I risultati dell’analisi FMECA dei percorsi del Paziente in Cardiologia - La gestione dei farmaci e dei dispositivi La gestione delle apparecchiature di proprietà e in service IL PROFILO PROFESSIONALE (RUOLO E COMPETENZE) - Il profilo professionale del Coordinatore Infermieristico - I profili professionali dell’Infermiere in Cardiologia - Flessibilità organizzativa e formazione specifica (interna e/o esterna) - Gli indicatori di attività e di posizione segue

GESTIONE DOCUMENTI E ARCHIVI - Gestione dei DataBase informatici - Cartella clinica infermieristica - Utilizzo della STU - Raccolta Consenso Informato - Gestione della Privacy Adozione materiale informativo – educativo PREVENZIONE E MIGLIORAMENTO - Le Buone Pratiche per la sicurezza del Paziente - La gestione delle Non Conformità e l’Incident Reporting - Monitoraggio delle complicanze (intra e periprocedurali) - L’utilità degli Audit interni - L’interfaccia con gli uffici aziendali: Qualità e Accreditamento, Gestione rischio clinico