UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA Direttore: Prof. Ferdinando Romano MEDICINA DEI VIAGGIATORI NELL’ESPERIENZA DEL SERVIZIO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA DI ORTONA AUSL DI CHIETI Specializzando Dott. Nicola RABOTTINI Relatore Chiar.mo Prof. Mario LIZZA Anno Accademico 2002/2003

PREMESSA Il Ministero della Sanità con Decreto del 06/10/93 collocava il Servizio di Prevenzione ed Igiene Ambientale di Ortona (Chieti) tra i centri abilitati all’effettuazione del vaccino antiamarillico e al rilascio dei relativi certificati, aprendo, così, il capitolo della medicina dei viaggiatori.

INTRODUZIONE Gli ultimi decenni sono stati contrassegnati, fra le tante manifestazioni sociali e degli stili di vita, da un eccezionale aumento di viaggi internazionali. Si calcola che ogni anno, oltre 16 milioni di italiani si recano all’estero, per turismo, ma anche per lavoro, volontariato, impegni religiosi, motivi militari: almeno il 10% si reca in paesi, come quelli tropicali, da definire a rischio per la salute di uno o più motivi.

Le grandi dimensioni dell’incremento di tale fenomeno appaiono evidenti dal seguente grafico: (Fonte: Word Tourism Organization)

Uno studio condotto dal Servizio Sanitario Inglese nel periodo 1973-85 ha avuto per oggetto la sorveglianza sanitaria di 14.227 cittadini Britannici, che rientravano dalle vacanze all’estero, per valutare la prevalenza di malattie “importate” correlate al viaggio. I risultati dello studio sono interessanti e fonte di preoccupazione perché solo il 63% del totale dei turisti risultò in buona salute dopo il rientro in patria; gli altri (37%) erano forse turisti troppo spensierati per preoccuparsi dei rischi connessi ai loro viaggi, rischi legati all’ambiente, ad alimenti e bevande ed ai contatti interpersonali.

MATERIALI E METODI L’attività di Ortona (CH), che all’inizio era stata configurata per offrire le vaccinazioni ad una precisa utenza locale costituita prevalentemente da marittimi e dipendenti AGIP, col passare degli anni, in seguito alle richieste dell’utenza si è focalizzata su: 1. Vaccinazione antiamarillica 2. Counseling 3. Profilassi antimalarica

MATERIALI E METODI (II) Il Servizio assicura anche l’effettuazione di tutte le vaccinazioni raccomandate previa documentazione delle precedenti (per taluni i dati sono sottostimati in quanto non presenti i dati relativi al servizio militare). Infine, riguardo alla scorta dei farmaci da assumere durante il viaggio per patologie croniche (es. diabete, malattie cardiovascolari, malattie dell’apparato respiratorio …) dopo un “counseling personalizzato” si rinvia l’utente al medico curante per le prescrizioni del caso.

Dati aggiornati al 31/10/2003

LA FEBBRE GIALLA Dopo un periodo di incubazione che può variare da 3 a 6 giorni, può manifestarsi con vari gradi di gravità. L’inizio è improvviso, con febbre accompagnata da brividi, dolori muscolari diffusi, senso di prostrazione, nausea e vomito. Nelle fasi iniziali della malattia si verifica un abbassamento del numero dei globuli bianchi del sangue (leucopenia) e sono possibili manifestazioni emorragiche e la comparsa di un colorito giallastro della pelle (ittero).

LA FEBBRE GIALLA (II) Nella maggior parte dei casi la malattia si esaurisce a questo stadio, con progressione verso la convalescenza a partire dal 4°-5° giorno dall’inizio dei sintomi. In alcuni casi invece, dopo una breve fase di miglioramento, compaiono o si accentuano le manifestazioni emorragiche, con sanguinamento dal naso, dalle gengive, dall’apparato gastrointestinale (presenza di sangue nelle feci o nel vomito), accompagnate da segni di insufficienza epatica (ittero grave) e renale (blocco renale con ritenzione idrica). La comparsa di ittero grave è considerata un segno sfavorevole.

LA FEBBRE GIALLA (III) La letalità per febbre gialla nelle regioni endemiche si aggira abitualmente intorno al 5%; nelle manifestazioni epidemiche, la letalità negli adulti può arrivare al 50%. D’altro canto, molti casi di infezione decorrono in forma asintomatica o con una sintomatologia molto lieve e non specifica. Il virus della febbre gialla viene trasmesso all’uomo dalla puntura di zanzare appartenenti al genere Aedes. Le zanzare Aedes, a differenza delle Anopheles (zanzare che trasmettono la malaria), pungono nelle ore diurne.

LA FEBBRE GIALLA (IV) Nelle foreste del Sud-America, oltre alle zanzare Aedes, intervengono nella trasmissione della febbre gialla anche altre specie di zanzare silvestri (genere Hemagogus), ma la specie di gran lunga più coinvolta nella trasmissione della febbre gialla, sia in Africa che in America, è l’Aedes aegypti. La febbre gialla è mantenuta in natura da un ciclo silvestre (zanzare-scimmie) e da un ciclo urbano (zanzare-uomo).

LA FEBBRE GIALLA (V) Le zanzare Aedes hanno notevoli capacità di adattamento anche a climi temperati e relativamente freddi. Esse possono sfruttare, per la riproduzione, anche piccolissime raccolte di acqua piovana, quali quelle che si formano nei barattoli vuoti, nei sottovasi, nelle vasche ornamentali, nei pneumatici usati. L’adattamento delle Aedes aegypti agli ambienti urbani e l’infestazione delle grandi città è alla base delle estese epidemie di febbre gialla degli ultimi anni.

ZONE ENDEMICHE PER LA FEBBRE GIALLA

La vaccinazione antiamarillica

LA VACCINAZIONE ANTIAMARILLICA Nei confronti della febbre gialla esiste un vaccino, a base di virus viventi attenuati, con un‘efficacia protettiva superiore al 90-95%. Il vaccino viene somministrato in dose singola e conferisce un’immunità di lunga durata (superiore a 10 anni). Gli anticorpi protettivi compaiono dopo 7-10 giorni dall’inoculazione del vaccino. In caso di persistenza di esposizione al rischio di infezione, i richiami della vaccinazione vanno somministrati ogni 10 anni.

LA VACCINAZIONE ANTIAMARILLICA: SCHEDA TECNICA Codice: 026970020 Sostanza : Vaccino della febbre gialla vivo Gruppo Terapeutico: Sieri e vaccini vaccini diversi Gruppo ATC: J07BL01 J 01 - Antimicrobici generali per uso sistemico 07 01 - Vaccini B 01 - Vaccini virali L 01 - Vaccini della febbre gialla 01 - Vaccino della febbre gialla, vivo attenuato Data Inizio Concedibilità: Data Fine Concedibilità: Data Fine Vendibilità: Tipo Provvedimento: Data Gazzetta Ufficiale: Tipo ricetta: Ricetta medica Sigle S.S.N.: Classe ticket: Classe c - farmaco non concedibile SSN NOTA CUF : Ditta : Pasteur Merieux MSD Prezzo: euro 27,10 lire 52.472 Farmaci generici Prezzo riferim.: Euro lire IVA: 10% Scadenza: MESI 24 Temperatura : +2 +8 Tabella stupefacente 309/90 :

COUNSELING

COUNSELING “Termine inglese non perfettamente traducibile in “Consulenza” che indica uno scambio comunicativo tra un professionista,“counsellor”, e un cliente che si trova in difficoltà e che porta implicitamente una domanda di cambiamento specifico”

Evitare gli alimenti crudi, ad eccezione della frutta che deve essere sbucciata dallo stesso consumatore, quando si consumano cibi cotti assicurarsi che siano stati preparati al momento e non riscaldati, il latte deve essere sempre bollito e i gelati così come le creme possono rappresentare un pericolo, usare l’acqua minerale sia per bere che per lavarsi i denti perché l’acqua del rubinetto è spesso contaminata batteriologicamente, evitare il ghiaccio, non acquistare alimenti e bevande da venditori ambulanti perché le precarie condizioni igieniche non garantiscono la sicurezza dei cibi, evitare i rapporti sessuali occasionali,

fare attenzione agli insetti quali le zanzare, i pappataci, le zecche, i pidocchi, le pulci, che sono vettori di numerose malattie e attivare sistemi di protezione passiva (zanzariere-repellenti cutanei-insetticidi-fumiganti), usare ogni precauzione nell’utilizzo dei servizi igienici pubblici e curare la propria igiene e pulizia personale lavandosi le mani prima di mangiare, non fare il bagno in bacini di acqua dolce e non camminare a piedi scalzi su terreni umidi, pulire sempre e disinfettare accuratamente le ferite, che nei climi caldi tendono a trasformarsi in dolorose ulcere, utilizzare scarpe comode che permettano comunque una adeguata traspirazione onde evitare la formazione di vesciche ed infezioni micotiche, evitare il morso di animali, di serpenti, scorpioni e il contatto con pesci, meduse e coralli tropicali.

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MALARIA

Nella zona A, dove è basso il rischio malarico e dove è ancora poco diffusa la resistenza alla clorochina, questo farmaco costituisce il regime profilattico di scelta. Nella zona B, in cui il rischio di contrarre la malaria è ancora basso, ma in cui è stata segnalata la presenza di ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti, il regime profilattico può essere basato sulla clorochina, da sola o in associazione con il proguanil, portando come scorta una dose terapeutica di meflochina, o basato su un'associazione pirimetamina-sulfamidico. Nella zona C, dove il rischio di malaria è elevato e la diffusione di ceppi di P. falciparum clorochino-resistenti è ampia, la profilassi raccomandata è a base di meflochina, optando, in caso di controindicazioni a questo farmaco, per un regime misto clorochina-proguanil.

RISULTATI Bisogna segnalare che mentre l’interesse dell’utenza aumenta per i consigli generali e per le vaccinazioni negli incontri successivi, si riduce per la profilassi della malaria. L’adesione alla chemioprofilassi malarica è maggiore nei turisti rispetto ai viaggiatori per lavoro.

CONCLUSIONI Negli appuntamenti successivi, al ritorno dal viaggio, e a seguito delle esperienze dirette nei paesi endemici, le persone mostrano di desiderare una maggiore informazione circa gli aspetti di profilassi riguardanti le malattie, che colpiscono le zone visitate, e le loro modalità di trasmissione.