Il divenire clinico in Cardiologia Congresso Regionale ANMCO Toscana Firenze, 31 Ottobre 2008 Il divenire clinico in Cardiologia Lo studio Blitz 3 nelle UTIC toscane Giuseppe Fradella Cardiologia Generale 1 – AOU Careggi

La situazione attuale delle UTIC Cambiamento della casistica Invecchiamento della popolazione Incremento delle comorbilità Percorsi extra- ed intra-ospedalieri Miglioramento dei trattamenti Disponibilità di nuovi device Riduzione delle degenze

ANMCO Ritardo Evitabile 2008 Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology Jean-Pierre Bassand, Chair*, Christian W. Hamm, Co-Chair*, Diego Ardissino, Eric Boersma, Andrzej Budaj, Francisco Fernández-Avilés, Keith A.A. Fox, David Hasdai, E. Magnus Ohman, Lars Wallentin and William Wijns European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660; ANMCO Ritardo Evitabile 2008

ANMCO Ritardo Evitabile 2008 Despite the presence of consistent European and national guidelines, substantial variations exist in adherence to guidelines both within and between countries. There are large variations in the use of diagnostic procedures and in the application of risk stratification. Similarly, there are great variations in the use of medical and interventional treatments and variations in the selection of patients for specific therapeutic strategies. Such variations in the application of evidence-based strategies, within and between countries, are associated with differences in outcome. Registry studies have examined the relationship between the use of evidence-based treatment strategies and event rates, and they provide clear support that improving guideline adherence will improve patient outcomes. Thus, priority needs to be given to improving the uptake of evidence-based guidelines. ANMCO Ritardo Evitabile 2008

ANMCO Ritardo Evitabile 2008 Publication of guidelines may have a very limited impact on quality of care unless national and local audits and performance measures are adopted. A systematic, multidisciplinary approach is required combining education, and the identification, and resolution of logistic problems. A well-structured treatment process associated with continuous monitoring of performance indicators can improve outcomes. ANMCO Ritardo Evitabile 2008

ANMCO Ritardo Evitabile 2008 Quality is a relative concept that requires comparison either with the performances of others or with the previous standards. The standard of care in a unit is a consequence of a large number of individual decisions and actions, by several care providers, for each patient. Estimates of quality need to be based on indicators of care that are measurable and relevant for the health-care provider and the patient. To permit temporal comparisons within a centre, and across centres, performance indicators need to be well defined and standardized. The measurements need to be performed in similar patient populations, and with risk adjustment. This requires measurement of individual patient's risk characteristics, an adequate sample size, and robust statistical comparisons. Thus, this necessitates repeated or continuous measurements and feedback of performance to individual care centres. European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660; ANMCO Ritardo Evitabile 2008

Duke University Hospital: Epidemiologia dei ricoveri in UTIC SCA IRA CMD Post-ischemica Utilizzo di inotropi PTCA Eseguite Insufficienza respiratoria Ventilazione meccanica IRC STEMI Scompenso acuto Broncopolmonite Shock settico VT/VF Contropulsazione Emorragia intestinale Cardiomiopatia non ischemica Bradicardia Shock cardiogeno Sindrome multi organo Altri tipi di shock Crisi ipertensiva Endocardite Embolia polmonare Lug-06 Lug-01 Lug-96 Katz et al. JACC 49, 12-2007 10 20 30 40 50 60

Gli studi dell’ANMCO In Progress

Survey osservazionale, prospettico e multicentrico Proponenti Consiglio Direttivo ANMCO Area Emergenza-Urgenza ANMCO Promotore ANMCO – Heart Care Foundation Steering Committee L. Oltrona (Chairman), F. Chiarella, M. Cassin, A. Chinaglia, S. Pirelli, G. Scorcu, G. Casella, M.R. Conte, G. Fradella Executive Committee L. Oltrona, F. Chiarella, G. Casella, A. Maggioni, D. Lucci Coordinamento Centro Studi ANMCO

Analisi dei dati dei ricoveri nelle UTIC italiane: epidemiologia percorsi gestione

Obiettivi epidemiologia dei ricoveri incidenza di co-morbidità principali aspetti organizzativi e gestionali percorsi intra- ed interospedalieri consumo di risorse procedure diagnostiche principali trattamenti outcome

Popolazione Tutti i pazienti ricoverati di tutte le UTIC italiane (409) (“all comers”) Nessun criterio di esclusione

Metodi Raccolta dati per 14 giorni (dal 7 al 20 Aprile 2008) CRF “essenziale” Inserimento via web

………… e la Toscana ?

Partecipazione N° Centri partecipanti: 332/409 (81 %) (50%) (31%) (19%) N° Centri partecipanti: 25/28 (89 %) (48%) (36%; 2 diagnosi) (16%)

Risultati Italia Toscana Ricoveri osservati 6986 495 (7%) Ricoveri per UTIC 21 + 9 20 Donne 36% 37% Età media 70 + 13 71 + 13 Età mediana 72 (61-80) 73 (63-81) > 75 aa 39 44

Provenienza dei pazienti %

Ricovero diretto in UTIC (118 o trasferimento da altro Ospedale) 18% in misura maggiore in caso di SCA 15% 12,73% da altro H 2,42% con 118 SCA-STEMI 16,19% da altro H 4,76% con 118 SCA-NSTEMI 13,71% da altro H 1,71% con 118

Diagnosi alla Dimissione 35% 31% %

Principali co-morbidità Comorbilità per paziente 1 29% 2 21% > 3 19% nessuna 30% % 1 34% 2 21% > 3 20% nessuna 25% Popolazione complessiva

Principali Procedure Utilizzate Popolazione complessiva Procedure per paziente 1 46% 2 26% > 3 24% nessuna 8% % 1 36% 2 25% > 3 34% nessuna 5%

Durata del Ricovero Mediana 4 (2-5) giorni Mediana 4 (2-5) giorni Media: 4.2 + 2.7 giorni Mediana 4 (2-5) giorni Media: 4.2 + 2.8 giorni Durata ricovero nelle principali patologie STEMI 4 (3-5) 4.4 + 2.6 SCA NSTE 4 (3-6) 4.4 + 2.4 Scompenso 4.7 + 3.0 Durata ricovero nelle principali patologie STEMI 4 (3-5) 4.0 + 2.3 SCA NSTE 4.6 + 2.9 Scompenso 4 (3-7) 4.0 + 3.2

Dimissione dall’UTIC %

Mortalità totale in UTIC % Mortalità totale in UTIC 2.22 % (11/495)

SCA-STEMI 105 casi 27,6% donne Età media 67,5 + 13,7 aa 66% da PS 16,2% da altri H 4,76% direttamente tramite 118 3,13% ECG teletrasmesso (ma alta % di lettura on-site)

SCA-STEMI Riperfusione: Degenza 4 + 2,3 gg Mortalità 2,86% dati nazionali Riperfusione: trombolisi 6 (6%) 15% PTCA I 66 (63%) (Coro 79%) 45% NO riperfusione 33 (31%) 40% Degenza 4 + 2,3 gg Mortalità 2,86% trombolisi 0/6 3,5% PTCA I 0/66 3,0% NO riperfusione 3/33 (9%) 8,0%

SCA-STEMI Creatinina > 2 mg/dl: 6,73% Hb < 10 g/dl: 6,73% Trasfusioni: 3,8%

SCA-NSTEMI 175 casi 38,3% donne Età media 72,5 + 11,4 aa 74% da PS 13,7% da altri H 1,7% direttamente tramite 118

SCA-NSTEMI Degenza 4,6 + 2,9 gg Mortalità 1,71% Creatinina > 2 mg/dl: 5,71% Hb < 10 g/dl: 9,71% Trasfusioni: 7,43%

SCA: uso di farmaci STEMI NSTEMI ASA 94 98 90 93 ASA+Clop. 77 78 69 73 Inib. 2b/3a 39 41 21 β-B 67 70 ACE-Inib. 59 68 57 62 statine 80 79

Scompenso cardiaco 62 casi 35,48% donne Età media 71,2 + 12,5 aa 39% da PS 3,2% da altri H

Scompenso cardiaco Degenza 5,1 + 3,2 gg Mortalità 0% (?) Creatinina > 2 mg/dl: 17,74% Hb < 10 g/dl: 12,90% Trasfusioni: 8,06% Inotropi: 21% IABP: 0% Ventilazione invasiva: 4,8% CVVH: 6,45%

Riflessioni- 1 Lo studio ha fornito una fotografia molto utile della situazione attuale delle UTIC italiane in generale così come delle UTIC toscane in particolare. Numero elevato di adesioni (“fidelizzazione”), ancor più elevato in Toscana Numero rilevante di ricoveri  ruolo fondamentale delle UTIC nell’assistenza sanitaria (possibile rigidità del sistema, da correggere con maggiore flessibilità: intensiva – subintensiva – degenza)

Riflessioni - 2 SCA prima causa di ricovero SCA: NSTEMI più numerose di STEMI (in Toscana dato più evidente) Scompenso cardiaco terza causa di ricovero Incremento del numero dei ricoveri per patologia non SCA, specie nelle UTIC spoke Sulla tipologia dei ricoveri possibile ruolo della organizzazione dei vari ospedali e della strutturazione delle varie U.O. di Cardiologia

Riflessioni – 3 50% delle UTIC non dispongono di emodinamica interventistica o Cardiochirurgia (UTIC spoke) e trattano il 40% dei pazienti Il profilo di rischio dei pazienti delle UTIC spoke è peggiore di quello dei pazienti delle UTIC hub Pazienti con SCA vanno preferibilmente nelle UTIC hub; pazienti con altre cardiopatie acute vanno in UTIC spoke

Riflessioni - 4 Progressivo invecchiamento della popolazione (più evidente in Toscana) Rilevante incidenza delle comorbilità (più evidente in Toscana) Buona aderenza alle Linee-Guida per le SCA Aderenza alle L-G: possibile area di miglioramento per altre patologie (p.e. scompenso cardiaco) Scarso utilizzo di terapie e procedure terapeutiche di secondo livello

Riflessioni - 5 Degenza attestata sui 4 giorni. Ma indipendentemente dalla causa di ricovero Mortalità bassa. Ma dati relativi alla sola degenza in UTIC

Limiti Breve durata Epidemiologia delle cardiopatie acute incompleta: valutazione solo dei pazienti ricoverati in UTIC, non dei pazienti deceduti prima del ricovero o trattati in altri reparti Mancanza di un dato di esito (dimessi vivi e/o sopravvivenza a 30 giorni) per correlare modalità di trattamento e outcome.

Ricadute Ulteriore possibile miglioramento delle Reti (già più rodate in Toscana, ma ulteriormente migliorabili) Crescita culturale ed organizzativa delle UTIC hub e delle UTIC spoke Maggiore impegno sulla formazione Acquisizione ed utilizzo dei device per la gestione avanzata dei pazienti critici

Ricadute Migliore utilizzo delle Cardiologie: - miglioramento degli standard assistenziali - riduzione delle degenze - aumento del numero dei ricoveri Fonte di informazioni assolutamente rilevanti per i decisori pubblici per una ridefinizione del ruolo delle Cardiologie (livelli di assistenza; attrezzature; personale; etc.)

grazie per l’attenzione