Andrea Pozzati Cardiologia, Bentivoglio (BO) Area Prevenzione ANMCO IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE E LA CARTA DEL RISCHIO IN PREVENZIONE PRIMARIA Andrea Pozzati Cardiologia, Bentivoglio (BO) Area Prevenzione ANMCO

LE MALATTIE VASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società sono incalcolabili La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono trattati

Percentuale di rischio di eventi cardiovascolari in 10 anni (%) mmol.l-1 200 250 300 mg.dl -1 Colesterolemia plasmatica totale UOMINI: Tabagismo, SBP 160 mmHg Nessun altro fattore di rischio DONNE: Tabagismo, SBP 160 mmHg Nessun altro fattore di rischio

RISCHIO ASSOLUTO LA PROBABILITA’, OSSERVATA O CALCOLATA, DI UN EVENTO IN UNA POPOLAZIONE IN STUDIO.

RISCHIO ASSOLUTO Quale evento? Quale popolazione in studio? In quanto tempo? Come esprimere la probabilità?

IL CONCETTO DI RISCHIO CORONARICO GLOBALE Poiché la cardiopatia coronarica in origine è multifattoriale, è importante, negli individui sani, stimare il rischio assoluto (il rischio di sviluppare la cardiopatia coronarica, sia per eventi fatali e non, nei prossimi 10 anni) tenendo in conto tutti i maggiori fattori di rischio (vedi Carta del Rischio Coronarico) I pazienti che si presentano con sintomi di cardiopatia coronarica o di altra malattia aterosclerotica si definiscono, di per sé, come ad alto rischio assoluto di ulteriori eventi vascolari

RISCHIO ASSOLUTO: QUALE EVENTO?

RISCHIO ASSOLUTO: QUALE POPOLAZIONE IN STUDIO?

RISCHIO ASSOLUTO: IN QUANTO TEMPO?

RISCHIO ASSOLUTO: COME ESPRIMERE LA PROBABILITA’?

RISCHIO ASSOLUTO VS RISCHIO RELATIVO RISCHIO RELATIVO: il rapporto fra il rischio di malattia o morte negli esposti rispetto ai non esposti incidenza negli esposti RR = incidenza nei non esposti L’incidenza (n. di nuovi casi per un dato periodo di tempo) può essere considerata un rischio assoluto osservato.

CONFERENZA NAZIONALE SULLA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Promuovere il concetto della valutazione e gestione del rischio cardiovascolare globale per migliorare l’efficacia degli interventi specifici nei soggetti a rischio e sulla popolazione

IL RISCHIO GLOBALE DI VASCULOPATIA ATEROSCLEROTICA

EFFETTI DELL’ASPIRINA IN SOGGETTI CON DIVERSO BACKGROUND DI RISCHIO

NOTA 13 Vengono considerati a rischio elevato i soggetti senza un pregresso episodio di cardiopatia ischemica che, in base alla combinazione di 6 fattori (età, sesso, diabete, fumo, valori di pressione arteriosa e di colesterolemia) abbiano un rischio > del 20% di sviluppare un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni…

EVENTI CARDIOVASCOLARI PREVISTI NEL RISCHIO GLOBALE infarto miocardico morte improvvisa morte cardiaca non improvvisa interventi coronarici ictus cerebrale

Raccomandazioni della Seconda Task Force Europea per la Prevenzione Cardiovascolare Stima e gestione del rischio coronarico Principi generali del rischio Obiettivi della prevenzione Stima del rischio Trattamento del rischio

Strategie preventive e rischio assoluto multifattoriale L’eziologia della CHD è multifattoriale. Il rischio Assoluto individuale deve tenere conto degli effetti moltiplicativi dei fattori di rischio maggiori. La intensità della prevenzione deve essere guidata dal grado di rischio assoluto multifattoriale.

Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale Dieta equilibrata Attività fisica regolare Astensione dal tabacco Colesterolo < 190mg/dl Pressione arteriosa < 130/80 mmHg indice massa corporea < 25 kg/m2

Priorità della Prevenzione Cardiovascolare nella Pratica Clinica (I) 1. Pazienti con cardiopatia ischemica documentata o altra vasculopatia aterosclerotica. 2. Individui sani ad alto rischio cardiovascolare sulla base della presenza di: fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete mellito, anamnesi familiare di CHD prematura.

Priorità della Prevenzione Cardiovascolare nella Pratica Clinica (II) 3. Parenti prossimi di: - pazienti con aterosclerosi precoce - soggetti sani ad elevatissimo rischio. 4. Altri soggetti provenienti dalla pratica clinica.

STIMA DEL RISCHIO IN UN UOMO DI 50 ANNI IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO PREVENZIONE PRIMARIA Carta del PROCAM Manuale Score Rischio (8 a) Rischio Americano (10 a) Cor. rivisto (10a) Colesterolo PAS Fumo mg/dl mmHg ( mmol/l) 270 (7) 120 - 10 % 2.7 % 7 % 2 = basso 232 (6) 140 + 20 % 4.8 % 10 % 4 = alto

ESEMPI DAI TRIAL EVENTI CORONARICI FATALI E NON Prevenzione Caratteristiche Durata R A R A R R anni Controlli Trattati Primaria WOSCOPS 6.595 uomini 45-65a, LDL 4.9 7.9% 5.5% 0.69 > 155mg/dl AFCAPS/ TexCAPS 6.605 uomini e donne 45- 5.2 10.9% 6.8% 0.63 73 a, LDL 130-190mg/dl Secondaria 4S 4444 uomini e donne 21- 5.4 28.0% 19.4% 0.66 70 a, CT 213-310mg/dl CARE 4.159 uomini e donne 21- 5 13.2% 10.2% 0.76 75 a, CT <240mg/dl LIPID 9014 uomini e donne 31- 6.1 15.9% 12.3% 0.76 75 a, CT 155-271 mg/dl

USO DEL RISCHIO ASSOLUTO NELLE LINEE GUIDA INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98 Basandosi sui dati di Framingham è stato costruita una CARTA del RISCHIO CORONARICO per la PREVENZIONE PRIMARIA considerando età, sesso, fumo di sigaretta, livelli di colesterolo totale, livelli di pressione sistolica; la CARTA permette di calcolare il rischio assoluto per un individuo di sviluppare una cardiopatia ischemica manifesta nei prossimi 10 anni, senza calcoli; In base al rischio assoluto è facile stimare il rischio globale: sono considerati ad alto rischio i soggetti con un rischio tra il 20 e 40%, ad altissimo rischio quelli che superano il 40%

USO DEL RISCHIO ASSOLUTO NELLE LINEE GUIDA INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98 La CARTA permette di stimare l’effetto di una prolungata esposizione ai fattori di rischio nei più giovani, proiettando il rischio attuale ad un età più avanzata; la comparazione tra un soggetto esposto ai fattori di rischio ed uno non esposto di pari età consente di calcolare facilmente il RISCHIO RELATIVO; la CARTA permette di valutare l’effetto, nel rischio assoluto, della riduzione dei fattori di rischio modificabili (abolizione fumo o < PA)

LA CARTA DEL RISCHIO CORONARICO NELLE LINEE GUIDA INTERSOCIETARIE EUROPEE ‘98 PROBLEMATICHE Il rischio assoluto, derivato da Framingham, è sufficientemente attendibile per le popolazioni nordeuropee, ma è SOPRASTIMATO per le popolazioni mediterranee; il rischio assoluto è comunque SOTTOSTIMATO nei soggetti con iperlipidemia familiare, familiarità per cardiovasculopatie precoci, bassi livelli di HDL ed elevati livelli di trigliceridi; la CARTA non è intesa per i pazienti con cardiovasculopatia aterosclerotica, definiti a priori “ad alto rischio”

CARTA DEL RISCHIO PER SANI

CARTA DEL RISCHIO PER DIABETICI

IMPATTO DI UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO E DELLA PRESENZA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA SUL RISCHIO ASSOLUTO - CARTA ESC Sesso Età Colesterolo PAS Fumo Cardiopatia R A mg/dl ( mmol) mmHg ischemica a 10 anni Maschio 50 271 (7) 120 _ _ 10% Maschio 50 232 (6) 140 + _ 20% _ Maschio 50 271 (7) 120 + > 20% Maschio 50 232 (6) 140 + + > 40%

PREVALENZA DI SOGGETTI CON IPERTENSIONE O IPERCOLESTEROLEMIA TRATTATI ADEGUATAMENTE Congresso ANMCO 2000

VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO NELL’AMBULATORIO DI CARDIOLOGIA PREVENTIVA Un progetto di screening per l’ipertensione appare indispensabile per raggiungere gran parte della popolazione asintomatica L’ipercolesterolemia dovrebbe essere trattata seguendo le linee guida di prevenzione primaria con le statine Sarebbe auspicabile una campagna permanente diretta alla sospensione del fumo

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Uomo di 48 anni - falegname - fuma 20 sig. -asintomatico Anamnesi familiare: padre vivente (72 anni) sottoposto a CABG a 62 anni; madre di 70 anni diabetica tipo 2. E.O.: PA 135/85 - BMI 28 kg/mq - Col. totale 212 mg/dL - Trigl. 180 mg/dL ECG: nella norma

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni del soggetto? 3) è possibile stimarne il rischio relativo? 4) il rischio stimato modifica il comportamento terapeutico?

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Informazioni integrative Glicemia a digiuno: 105 mg/dL E’ un’informazione essenziale per la stima del rischio sapere se il soggetto è diabetico. Col LDL: 147 mg/dL Non serve per la stima del rischio, ma per la successiva gestione terapeutica Col HDL: 29 mg/dL Indica un livello di rischio più alto di quanto indicato dalla carta (si assume per la carta ESC un valore HDL= 39 mg/dL)

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni? 3) è possibile stimarne il rischio relativo? 4) il rischio stimato modifica il comportamento terapeutico?

CARTA DEL RISCHIO PER SANI

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni? 3) è possibile stimarne il rischio relativo? 4) il rischio stimato modifica il comportamento terapeutico?

CARTA DEL RISCHIO PER SANI

Uso della carta ESC - Caso n° 1 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni? 3) è possibile stimarne il rischio relativo? 4) il rischio stimato modifica il comportamento terapeutico?

Uso della carta ESC - Caso n° 2 Donna di 45 anni - impiegata - non fuma - diagnosi di diabete tipo 2 due mesi fa - asintomatica Anamnesi familiare negativa E.O.: PA 140/90 - BMI 30 kg/mq - Col totale 255 mg/dL - Col LDL 150 mg/dL - Col HDL 40 mg/dL - Glicemia a digiuno 160 mg/dL

Uso della carta ESC - Caso n° 2 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni? 3) i valori pressori sono soddisfacenti? 4) quali sono i valori lipidici ideali?

CARTA DEL RISCHIO PER DIABETICI

Uso della carta ESC - Caso n° 2 Quesiti 1) sono sufficienti le informazioni raccolte per la stima del rischio assoluto del soggetto? 2) qual’ è il rischio assoluto a 10 anni del soggetto in esame? 3) i valori pressori sono soddisfacenti? 4) quali sono i valori lipidici ideali?

Uso della carta ESC - Caso n° 2 Risposte 1) No; sono preferibili valori di PA <140/90 2) Col-LDL < 100 mg/dL Trigliceridi < 200 mg/dL Col-HDL > 50 mg/dL

SUGGERIMENTI Nel soggetto che deve iniziare la terapia farmacologica appare indispensabile calcolare il rischio coronarico Nel soggetto dove la stima del rischio ha significato prognostico appare ragionevole diffondere l’uso delle carte del rischio