Quando pensare all’Endocardite infettiva ? V.Moretti

DATI DA REGISTRO TIPOLOGIA DI PAZIENTI Reparto di 1° ricovero medicina 100 malattie infettive 39 cardiologia 37 area emergenza 8 cardiochirurgia 6 altro 10

Caso clinico n°1 Paziente di 78 anni,maschio, viene ricoverato per la comparsa di un deficit stenico all’emisoma destro ed afasia. Il paziente presenta temperatura febbrile per cui viene iniziata terapia antibiotica con ceftriaxone. Gli esami di laboratorio eseguiti il giorno successivo mostrano PCR elevata, leucocitosi neutrofila,…

Caso clinico n°2 Paziente di 72 anni,femmina, viene ricoverata in seguito alla comparsa di febbre ed oligoartrite ( ginocchio destro, TT sinistra, polso destro ). Il giorno successivo si evidenziano indici di flogosi elevati. Reuma test elevato. Viene iniziata terapia antibiotica

Caso clinico n°3 Paziente di 67 anni,maschio, viene ricoverato per il riscontro di valori elevati di creatinina ( 2,5 mg% ) dopo una decina di giorni di febbre trattata dal curante con levofloxacina. L’esame urine mostra microematuria e proteinuria. Il medico di guardia che lo accoglie alla fine del pomeriggio inizia terapia antibiotica.

Caso clinico n°4 Un paziente di 73 anni viene ricoverato per il terzo episodio di febbre nel giro di un mese. Nelle precedenti settimane il paziente è stato trattato con antibiotici dal MMG ( amoxicillina, amoxicillina/clavulanato, levofloxacina ), ma la febbre è ricomparsa. In questa occasione vengono eseguite emocolture ( due a distanza di un’ora ) e viene iniziata una terapia antibiotica a “largo spettro”

Dopo due giorni dal laboratorio si segnala che nelle emocolture cresce un Enterococco faecalis. Viene iniziata terapia secondo antibiogramma ( ampicillina e gentamicina ) Il paziente si sfebbra, sta meglio, gli indici di flogosi si riducono e – dopo quindici giorni – viene dimesso.

Caso clinico n°1 Paziente di 78 anni,maschio, viene ricoverato per la comparsa di un deficit stenico all’emisoma destro ed afasia. Il paziente presenta temperatura febbrile per cui viene iniziata terapia antibiotica con ceftriaxone. Gli esami di laboratorio eseguiti il giorno successivo mostrano PCR elevata, leucocitosi neutrofila,…

An Med Interna. 2007 Sep;24(9):439-41. Neurological manifestations as presentation of infectious endocarditis Varona JF

Neurologic Manifestations of Infective Endocarditis A 17-Year Experience in a Teaching Hospital in Finland Maija H. et al. Arch Intern Med. 2000;160:2781-2787 Results  Neurologic complications were identified in 55 episodes (25%), with an embolic event as the most frequent manifestation (23/55; 42%). In the majority (76%) of episodes, the neurologic manifestation was evident before antimicrobial treatment was started, being the first sign of IE in 47% of episodes.

Caso clinico n°2 Paziente di 72 anni,femmina,viene ricoverata in seguito alla comparsa di febbre ed oligoartrite ( ginocchio destro, TT sinistra, polso destro ). Il giorno successivo si evidenziano indici di flogosi . Reuma test elevato. Viene iniziata terapia antibiotica

Internist (Berl). 2002 Jul;43(7):883-6. 35-year-old patient with oligoarthritis, bacteremia and aortic insufficiency

: Clin Exp Rheumatol. 2006 Mar-Apr;24(2 Suppl 41):S38-40. Subacute bacterial endocarditis presenting as polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis.

CONCLUSION: Rheumatologic symptoms may hinder the correct diagnosis of infective endocarditis in patients who present with a clinical picture suggesting polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis.

Caso clinico n°3 Paziente di 67 anni, viene ricoverato per il riscontro di valori elevati di creatinina ( 2,5 mg% ) dopo una decina di giorni di febbre trattata dal curante con levofloxacina. L’esame urine mostra microematuria e proteinuria. Il medico di guardia che lo accoglie alla fine del pomeriggio inizia terapia antibiotica.

J Nephrol 2007; 20: 745 - 749"Full house" proliferative glomerulonephritis: an unreported presentation of subacute infective endocarditis L.-C. Lee1, K.-K. Lam1, C.-T. Lee1, J.-B. Chen1, T.-H. Tsai2, S.-C. Huang3

Caso clinico n° 4 ………. Dopo due giorni dal laboratorio si segnala che nelle emocolture cresce un Enterococco faecalis. Viene iniziata terapia secondo antibiogramma ( ampicillina e gentamicina ) Il paziente si sfebbra, sta meglio, gli indici di flogosi si riducono e – dopo quindici giorni – viene dimesso.

Batteriemie sostenute suggestive di Endocardite Infettiva Stafilococco aureo Streptococchi viridans e Streptococco bovis Enterococchi HACEK

Fenomeni embolici

Figure 1. Manifestations of Disease in the Patient's Toes and Fingertips. The patient's left foot (Panel A) shows evidence of digital ischemia and infarction in the first through third toes (with the area of ischemia delineated by a black line drawn by his physicians), and the patient's hand (Panel B) has splinter hemorrhages in the nail beds of the second and third fingers.

Int Angiol. 1994 Jun;13(2):173-6. Links Unusual forms of peripheral arterial embolization. Lazar D and al. Institute for Cardiovacular Diseases UCC Belgrade Jugoslavia

Eur Radiol. 2008 Nov;18(11):2433-45. Radiologic manifestations of extra-cardiac complications of infective endocarditis. Septic emboli, caused by IE, can affect any organ or tissue in the body with an arterial supply and occur in 12-40% of IE cases. The most common extra-cardiac organ system involved in IE is the central nervous system.

Registro Endocardite Infettiva FVG Manifestazioni emboliche di origine sconosciuta: Embolizzazione già presente alla diagnosi: 20% Alcune localizzazioni interessanti, in particolare: 4 7 12 15 24 25 Retina Reni Vertebre Altro Encefalo Organi splancnici EI+ spondilo ??%

Int J Cardiol. 2006 Mar 22;108(1):128-9. Septic discitis as initial manifestation of streptococcus bovis endocarditis. Gonzales-Juanatey C et al.

Klin Monatsbl Augenheilkd. 2007 Jul;224(7): 606-8. Ocular manifestation of an infectious endocarditis

Ann Emerg Med. 1997 Jan;29(1):175-7. Fatal myocardial infarction resulting from coronary artery septic embolism after abortion: unusual cause and complication of endocarditis. Caraballo V.

Infective endocarditis in chronic haemodialysis patients: an increasing clinical challenge Gaetano Nucifora1,*, Luigi P. Badano1, Pierluigi Viale2, Pasquale Gianfagna1, Giuseppe Allocca1, Domenico Montanaro3, Ugolino Livi1 and Paolo M. Fioretti1

conclusioni

*L’endocardite infettiva può presentarsi con le sue complicanze *Prendere in considerazione nella DD specialmente in presenza di: eventi cerebrali acuti associati a febbre o indici di flogosi eventi embolici lesioni cutanee di tipo “vasculitico”

quadri reumatologici ( oligoartrite,…) FUO Febbre “non spiegata”in pazienti in emodialisi o portatori di protesi valvolari/vascolari Emocolture con germi tipici ( specialmente in presenza di batteriemia sostenuta )

e allora ?.....

Visitare ( non solo auscultare ) con attenzione Eseguire emocolture ( possibilmente evitando di farlo dopo aver iniziato terapia antibiotica o sospendendola per 24-48, se le condizioni del paziente lo consentono ) ECOcardiogramma quando indicato ( presentando il caso e motivando il sospetto ) : TTE o TEE o entrambi