IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Intereventistica Coronarica Complessa Dr Carlo Sponzilli AO Polo Universitario San Paolo – Milano Gazzada 8 – 9 Aprile 2011

Proprietà Transitiva Dell’Emodinamista B C

Spettro delle possibili manifestazioni cliniche di quadri complessi Non è tanto la complessità della procedura di rivascolarizzazione a indurci o meno all’intervento, ma il vantaggio per il paziente stesso Quadro clinico complesso Malattia coronarica complessa Anamnesi non nota Paziente in shock Paziente con IRC Diatesi emorragiche Vasculopatia periferica TC non protetto Vasi piccoli Tortuosità Calcificazioni Graft venosi o AMIS

….de cette vérité deux fables feront foi….

Caso clinico 1 Donna di 94 anni Inviata dal medico della RSA per angor ECG Esegue PTCA Anemizzazione in III giornata (Hb 8,8) Viene trasfusa Dimessa in nona giornata in buone condizioni

Caso clinico 2 Uomo 71 anni Diabete mellito tipo II, IRC lieve PTCA nel 2002 su IVA media, 2006 su CX e 2010 su IVA prossimale con DES FE 35%. Ricovero 10/02/2011 per afasia. Riscontro di FA non databile I TAC: Non ischemia. Incremento di ASA a 300 mg. II TAC: grossa lesione ischemica con screzio emorragico. Sospesa ASA. III TAC: Invariata. Viene ripresa ASA 100 mg Cordarone con ripristino temporaneo di RS. IV TAC: Non più screzio emorragico. Ripresa ASA 300 mg Avvia eparina sc e sospende ASA Riscontro eco di stenosi aortica severa. FA persistente. V TAC: Aree di infarcimento emorragico. Sospende eparina sc e ASA VI TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico Il 25/02 comparsa di STEMI e FV trattata con DC shock Esegue POBA e aspirazione e riprende ASA 100 mg Peggioramento della IR. Stato di shock trattato con dopamina. FA persistente VII TAC: Peggioramento dell’infarcimento emorragico. Mantiene ASA 100 mg FE 28%, ipertransaminasemia transitoria per necrosi epatica acuta. VIII e IX TAC: Modesta progressiva riduzione della componente emorragica. FA. Stabile dal punto di vista emodinamico. Il 31/03 inviato in riabilitazione.

Indicazioni alla rivascolarizzazione nei pazienti con angina cronica stabile

Confronto tra PTCA e BPAC nei pazienti con angina cronica stabile.

Topics Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale Valutazione della placca con IVUS TC non protetto Età dei pazienti Qualifica degli emodinamisti

Topics Uso del contropulsatore o Impella con bassa FE Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale Valutazione della placca con IVUS TC non protetto Età dei pazienti Qualifica degli emodinamisti

Assistenza VS in PTCA ad alto rischio Insufficenza VS severa (FE <20-30%) e: Malattia multivasale complessa e/o TC alla biforcazione non protetto Ultimo vaso pervio (soprattutto SVG) e/o Lesione semplice ma compromissione emodinamica (bassa PA, elevata PCW o scompenso cardiaco) Lesioni complesse dove una chiusura anche temporanea può risultare catastrofica Infarti estesi con instabilità emodinamica Shock cardiogenico

Sostegno VS durante PTCA complesse All patients (n = 423) Impella Major adverse event (213) IAPB Major adverse event (210) p value All patients (100% of study) 34.9% 42.7% p = 0.100 Patients without atherectomy (88% of study) 29.5% 42.4% p = 0.009 Patients with atherectomy (12% of study) 65.6% 45.0% p = 0.143 FE > 35% IAPB FE <35% > 20% IABP o Impella/PTVA FE < 20% Impella o PTVA PTCA semplice PTCA complessa PTCA semplice PTCA complessa Semplice o complessa Senza supporto IAPB IAPB Impella/PTVA Impella/PTVA Protect II trial : sospeso

Topics Uso del contropulsatore o Impella (IMPACT2) con bassa FE Culprit vs rivascolarizzazione completa in STEMI con malattia multivasale Valutazione della placca con IVUS TC non protetto Età dei pazienti Qualifica degli emodinamisti

Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD Hemodynamic Stable Pts at Time of Primary PCI Mortalità P= 0,07 Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

Culprit Vessel PCI vs Multivessel Staged PCI for STEMI with MVD Mortalità P = 0,21 P = 0,04 P = 0,72 Hannan E et al. JACC Int 2010;3:22

Optimal timing for CABG post MI: NYS Data (n= 44,365) Mortalità

CABG in STEMI vs NSTEMI: NYS Data

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PCI (DES) vs BPAC for ULMCA Lesion Observational data: MAIN-COMPARE by Park Cedars-Sinai data by Lee Multicenter data by Chieffo Registry data by Bolognese Randomized Trials LE-MANS Trial SYNTAX Trial (LM subset)

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 0-22

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Terzile da 23 a 32

MACCE a 3 anni nel SYNTAX Score Rischio elevato (terzile > 32)

Appropriatezza

In pazienti con malattia del TC La rivascolarizzazione con PCI ha la stessa efficacia e sicurezza della rivascolarizzazione con BPAC La PCI rappresenta quindi una valida alternativa in pazienti con SYNTAX Score basso (≤ 22) o intermedio (23 -32)

EXCEL Trial (Evaluation of Xience Prime vs CABG for LM Disease) LM disease (±1,2,3 VD) and a SYNTAX score of ≤ 32 2500 pazienti randomizzati Xience Prime Stent (ABBOTT Vascular) BPAC End-point primario composito: morte, IM o stroke dopo un follow-up medio di 3 anni Il principale end-point secondario – composito: Morte,IM, stroke o non prevista e ripetuta rivascolarizzazione. Tutti i paziernti saranno seguiti per 5 anni

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AVIO: Primary and secondary end points IVUS-guided implantation Angiography-guided implantation p Postprocedure MLD (mm), primary end point 2.70 2.51 0.0002 In-lesion acute gain (mm) 1.93 1.87 0.31 Freedom from MACE (MI, TLR, TVR, and cardiac death) at 9 mo (%) 85.9 83.1 0.47 MLD=minimal lumen diameter TLR=target lesion revascularization TVR=target vessel revascularization Colombo A.TCT 2010; September 21-25, 2010; Washington, DC

MAIN-COMPARE Registry: Impact of IVUS guidance on Long-term Mortality in Stenting for ULMCA Stenosis Events Rates at 18 months

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Si può diventare vecchi … grazie alle proprie coronarie ma si può anche diventare vecchi… nonostante le proprie coronarie CS

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A chi ci affidiamo ?

Conclusioni Ottima tecnica e strategia sono essenziali e consentono di evitare complicanze nelle PTCA complesse Contropulsatore o Impella sono indispensabili nelle PTCA complesse Una preparazione “adeguata” e possibilmente certificata è necessaria per PTCA complesse