Le urgenze ipertensive Dr. Luigi Argenziano AOU Federico II

IPERTENSIONE ARTERIOSA EMERGENZE IPERTENSIVE URGENZE IPERTENSIVE

Secondo  la classificazione del "Joint Committee  on  Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure”, Le emergenze  ipertensive sono  quelle  situazioni  nelle quali, per segni di danno d'organo e per grave rischio di vita, è indispensabile  una riduzione della pressione arteriosa  entro  1 ora.   Le  urgenze  ipertensive sono delle condizioni cliniche nelle quali  all'ipertensione non si associano manifestazioni di alterazioni acute  d'organo, ma che richiedono, comunque, un decremento della pressione arteriosa in breve tempo e comunque non oltre le 24 ore.

DEFINIZIONE DI DANNO ACUTO D’ORGANO SEGNI NEUROLOGICI: CEFALEA INGRAVESCENTE, STATO CONFUSIONALE, DISTURBI VISIVI,DISARTRIA, DISFASIA, MONO- EMIPARESI, COMA. SEGNI CARDIACI: ANGOR, INSUFF. VENTRICOLARE SX, E.P.A. SEGNI OCULARI: EMORRAGIE ED ESSUDATI RETINICI DI RECENTE INSORGENZA. SEGNI RENALI: RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA’ RENALE.

Emergenza ipertensiva JNC 7 Rialzo severo di PA (>180/120) con evidenza di iniziale o progressivo danno d’organo ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA EMORRAGIA INTRACEREBRALE IMA INSUFF. VENTRICOLARE. SIN.CON EPA ANGINA INSTABILE ECLAMPSIA ESC Rialzo pressorio associato a danno d’organo acuto ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SIN INFARTO MIOCARDICO ANGINA INSTABILE DISSEZIONE AORTICA ESA O EVENTO CEREBROVASCOLARE CRISI ASSOCIATE A FEOCROMOCITO.. ASSOCIATE AD USO DI COCAINA, LSD, ANFETAMINE, ECTASY IPERTENSIONE PERIOPERATORIA PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA

URGENZA IPERTENSIVA ESC JNC 7 Le urgenze ipertensive sono situazioni associate a rilevante innalzamento della PA senza disfunzione progressiva degli organi target : Ipertensione stadio II e severa cefalea Fiato corto Epistassi Ansietà severa ESC Aumenti rilevanti della PA associati a danno d’organo acuto,come quelli che talora si rilevano negli anziani con ipertensione sistolica isolata , sono impropriamente definite emergenze, e dovrebbero essere trattate con prontezza , ma nello stesso modo dei rialzi di pressione cronici

JNC 7 Hypertensive Emergencies: require hospitalization and parenteral drug therapy Hypertensive Urgencies: usually do not require hospitalization.

Hypertensive Urgencies and Emergencies: Patients with marked BP elevations and acute target-organ damage (e.g., encephalopathy, myocardial infarction, unstable angina, pulmonary edema, eclampsia, stroke, head trauma, life-threatening arterial bleeding, or aortic dissection) require hospitalization and parenteral drug therapy. Patients with markedly elevated BP but without acute target organ damage usually do not require hospitalization, but they should receive immediate combination oral antihypertensive therapy (see Table 23 in the original guideline document). They should be carefully evaluated and monitored for hypertension-induced heart and kidney damage and for identifiable causes of hypertension (see Table 7 in original guideline document). Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Le emergenze e urgenze ipertensive rappresentano il 25-30% delle emergenze di tipo medico in Italia

URGENZE IPERTENSIVE

IPERTENSIONE ACCELERATA MALIGNA Eziopatogenesi: ipertensione arteriosa e rapido deterioramento della funzione renale con neuroretinopatia ipertensiva. Anatomia patologica: arterite proliferante e necrosi fibrinoide delle arteriole. Terapia: in assenza di encefalopatia ipertensiva, ischemia miocardica acuta e/o scompenso cardiaco grave è preferibile utilizzare farmaci con inizio d’azione superiore ai 30 minuti. In questi casi è indicata la riduzione della pressione arteriosa diastolica a 100-110 mmHg nel giro di 24-48 ore.

Per ipertensione accelerata o maligna si intende Ipertensione severa con emorragie/essudati retinici bilaterali (se è presente anche papilledema, si parla di "ipertensione maligna") Deve essere posta diagnosi differenziale con l'occlusione vena retinica e con l'emorragia cerebrale (in questi casi, i reperti retinici sono unilaterali)

È quasi sempre sintomatica: cefalea, compromissione del visus, aumento della creatininemia, anoressia/nausea/vomito, insufficienza cardiaca Spesso la PA diastolica è >130 mmHg

Terapia: in genere l'obiettivo è raggiungere una PA diastolica di 100-110 mmHg in 24-48 ore in genere non è necessario l'uso di nitroprussiato o diazossido atenololo 25 mg e/o nifedipina 10 mg (ripetere eventualmente dopo 6 ore) ACE-inibitori, labetalolo, clonidina

IPERTENSIONE PRE-OPERATORIA Valori pressori di  180/110 mm Hg e più sono associati con un più alto rischio perioperatorio di eventi ischemici. Quando possibile, si dovrebbe attendere fino a che i livelli pressori siano stati  portarti a più bassi livelli. Il rischio perioperatorio per alcuni pazienti, e specialmente pazienti con ipertensione, è in parte dovuto alla stimolazione adrenergica prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. I pazienti che non sono stati in precedenza sottoposti a terapia antiipertensiva possono essere meglio trattati con betabloccanti cardioselettivi prima e dopo l'intervento chirurgico.

IPERTENSIONE POST-OPERATORIA Patogenesi: elevato tono adrenergico con aumento delle resistenze sistemiche. Terapia: vasodilatatori e/o beta-bloccanti.

INSUFFICIENZA RENALE Eziologia: insufficienza renale acuta. Patogenesi: aumento delle resistenze periferiche. Terapia: obiettivo della terapia è ridurre le resistenze periferiche senza compromettere il flusso plasmatico o la filtrazione glomerulare.

GRAVE IPERTENSIONE DOPO TRAPIANTO RENALE

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone

Nell’uomo il principale meccanismo attraverso il quale la CsA determina ipertensione è rappresentato dalla sodio-ritenzione con conseguente espansione della volemia. Studi in pazienti portatori di trapianto renale mostrano che la CsA induce un aumento dell’attività simpatica attraverso un possibile effetto sulle immunofilline del sistema nervoso, effetto che potrebbe essere responsabile della sodio-ritenzione. La CsA, inoltre, induce un aumentato rilascio di endotelina e determina una vasocostrizione intrarenale, con un’azione predominante sulle arteriole afferenti. La CsA up-regola nell’uomo, il recettore per l’angiotensina II nelle cellule muscolari lisce, incrementando l’entrata del calcio nella cellula con conseguente amplificazione della stimolazione cellulare.

Plot shows mean{+/-}SEM venodilation in response to prostaglandin E1 (PGE1) at 1000 and 2000 pg/min in nine subjects studied while receiving ({blacktriangleup}) and not receiving ({blacksquare}) cyclosporine (CSA) Stein, C. M. et al. Hypertension 1995;26:705-710

FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE NELLE URGENZE IPERTENSIVE

Calcioantagonisti diidropiridinici I calcio-antagonisti diidropiridinici invece agiscono principalmente sul letto vascolare periferico e pertanto determinano in primo luogo una riduzione delle resistenze periferiche con minor effetto sull’inotropismo cardiaco e sulla conduzione A-V. Questi farmaci possono essere caratterizzati da una specifica selettività vascolare per cui l’entità del loro effetto vasodilatante può variare nei diversi letti vascolari, anche se una riduzione del tono vascolare si può osservare in tutti i vasi periferici.

NIFEDIPINA Vantaggi: somministrabile per via orale e sub-linguale Meccanismo d’azione: vasodilatazione a livello arteriolare che determina marcata riduzione delle resistenze periferiche, calo della pressione di riempimento ventricolare, aumento della frequenza e dell’indice cardiaco. Benchè il farmaco presenti un effetto inotropo negativo, di solito, la funzione cardiaca migliora per il prevalere della riduzione delle resistenze periferiche. Effetti collaterali: attivazione simpatica riflessa, indesiderata in pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cerebrovascolare.

ACE-INIBITORI Vantaggi: Il CAPTOPRIL™ è somministrabile per via orale e sub-linguale. Meccanismo d’azione: neutralizzano gli effetti dell’Angiotensina II attraverso l’inibizione dell’enzima di conversione. Per tale motivo sono particolarmente indicati nel trattamento delle crisi ipertensive in pazienti affetti da sclerodermia, nelle forme di vasculite renale ed in tutte le forme di urgenze ipertensive a decorso accelerato renina-dipendenti. Effetti collaterali: in condizioni di ipovolemia gli Ace-inibitori possono causare grave ipotensione.

FARMACI SIMPATICOLITICI

Clonidina Clonidina Recettore 2 Riduzione delle resistenze vascolari periferiche

Effetti collaterali Clonidina sonnolenza, astenia, depressione, secchezza delle fauci, sfregamento oculare (questi ultimi a causa dell’inibizione delle secrezioni) diminuzione della libido

Alfametildopa Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo centrale, provoca una riduzione a livello encefalico di 5 idrossitriptamina, che spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle resistenza vascolari periferiche, l'effetto ipotensivo. EFFETTI COLLATERALI: anemia emolitica e Sindrome simil-lupoide

Betabloccanti Inibizione competitiva dell'attività beta-adrenergica riduzione della portata cardiaca una diminuzione della secrezione di renina una riduzione dell'attività nervosa simpatica efferente blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine

Sindrome da sospensione L'interruzione improvvisa del trattamento con BB può provocare angina, infarto e morte improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente un'aterosclerosi coronarica, possono essere particolarmente vulnerabili questo tipo di sindrome da sospensione; pertanto, quando si sospendono i farmaci di questo tipo, il loro dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3 giorni e la sospensione completa dovrebbe avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.

BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta Labetalolo e Carvedilolo Le conseguenze emodinamiche del blocco associato ad alfa e beta sono una riduzione dei valori pressori, legata principalmente a caduta delle resistenze periferiche .

Impieghi particolari dei betabloccanti negli ipertesi Coronaropatia coesistente Scompenso cardiaco congestizio Cardiomiopatia ipertrofica Pazienti in terapia con vasodilatatori Pazienti con ipertensione ipercinetica Pazienti con ansia e stress Emicrania Tremore intenzionale Glaucoma Sanguinamento varici esofagee Ipertiroidismo