Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC

Global Patient Strategy The Logical Chain ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS Evaluation Validation & Risk Stratification Invasive Management PCI CABG Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACS The risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic management

5,01,9 8,05,3 15,212,7 Mortalità SCA % Italian Network on ACS Outcome : pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno pt pt

Caratteristiche della popolazione Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI >30 (n. 2065) (n. 2936) BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) (n. 3418) <.0001 Dislipidemia 44.5 (n. 2100)50.8 (n. 3254)<.0001 Diabete <.0001 Ipertensione 58.2 (n. 2403)69.2 (n. 3535)<.0001 Familiarità 24.8 (n. 2278)24.3 (n. 3254)0.72 IN-ACS Outcome Results

Due tipi di Rischio Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE

GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità in H (%) Basso< 108< 1 Intermedio109 – 1401 – 3 Alto> 140> 3 Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%) Basso< 88< 3 Intermedio89 – 1183 – 8 Alto> 118> 8

Canadian ACS II Registry Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28, pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE rischio basso rischio intermediorischio elevato rischio basso rischio intermediorischio elevato TIMI RISK SCORE : SEMPLICE MA SEMPLICISTICO

Mortalità Intraospedaliera Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA STEMINSTE-SCA non alto rischio NSTE-SCA ad alto rischio

Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Angina Refrattaria Angina Ricorrente con ST o T profonde CHF o Instabilità Emodinamica FV / TV Pazienti ad Alto Rischio

Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Troponina Variazioni Dinamiche ST / T Diabete Mellito IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq) EF < 40 % Angina Precoce post IMA PCI entro 6 mesi S/P CABG o PCI Risk Score Intermedio o Alto Pazienti a Rischio Moderato - Alto

Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva Stratificazione del Rischio Ischemico No Angor No CHF No Anomalie ECG allingresso a 6 e 12 h No Troponina allingresso a 6 e 12 h Pazienti a Basso Rischio

Esclusione di Diagnosi Differenti Risposta al Trattamento Antianginoso Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore) Monitoraggio Continuo ECG Score di Rischio Ischemico Score di Rischio Emorragico NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente

Stratificazione del rischio emorragico Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28: Major bleeding across clinical trials

Eventi in H : Emorragia e Ictus STEMI/BBS (n. 2458) NSTE-SCA (n. 3587) p Emorragia, % minori, % maggiori, % Ictus: emorragico, % ischemico, % non noto, % IN – ACS Outcome

Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) PROCEDUREn.% Coronarografia PTCA PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h – senza stent – con DES medicati – con BMS non medicati (6.9) 11.7 (44.5) 12.8 (48.6) CABG TRATTAMENTI ENTRO 48 hn.% Eparina – non frazionata – basso peso molecolare GP IIb/IIIa – abciximab – tirofiban – eptifibatide IN – ACS Outcome

Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA Database di pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CURE Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114: ,8% 2,5%

TRATTAMENTI ENTRO 48 hPCI (n. 943) no PCI (n. 2643) p Eparina - non frazionata - basso peso molecolare <.0001 ASA <.0001 Clopidogrel <.0001 ASA+Clopidogrel <.0001 Ticlopidina Clopidogrel/Ticlopidina <.0001 ASA+Clopidogrel/Ticlopidina <.0001 GP IIb/IIIIa - abciximab - tirofiban - eptifibatide <.0001 ACE-i Sartani ACE-i/Sartani Betabloccanti Statine Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) IN – ACS Outcome

PredittoriRangeScore Ematocrito basale (%) < Clearance Creatinina (mL/min) 15 >15-30 >30-60 >60-90 > > Frequenza Cardiaca (bpm) Sesso Maschi Femmine 0808 Segni di CHF allingreso No Si 0707 Precedente Vasculopatia No Si 0606 Diabete Mellito No Si 0606 Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg) La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi Scilla Trombosi Cariddi Emorragia

Diabetic Subgroup RRR – 30% P<0.001 Days Endpoint (%) CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46 N = Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel

Recommendations for bleeding complications –Assessment of bleeding risk is an important component of the decision making process. Bleeding risk is increased with higher or excessive doses of anti-thrombotic agents, length of treatment, combinations of several anti-thrombotic drugs, switch between different AC drugs, as well as with older age, reduced renal function, low body weight, female gender, baseline haemoglobin and invasive procedures (I-B). –Bleeding risk should be taken into account when deciding for a treatment strategy. Drugs, combination of drugs and non-pharmacological procedures (vascular access) know to carry a reduced risk of bleeding should be preferred in patients at high risk of bleeding (I-B).

Nella gestione del paziente coronaropatico non vi è un approccio unico valido per tutti i pazienti. E auspicabile una stretta e continua collaborazione tra Dottori per valutare la situazione clinica di ogni paziente su base individuale. The Tailor Therapy