Cardiologia pediatrica Corso per i pediatri di famiglia della Regione Liguria Soffi cardiaci … quando riferirli? Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia

Epidemiologia ed eziologia L’incidenza è di 1/120 nati vivi. Il rischio è compreso tra il 2 e il 3% nei bambini con un parente di primo grado affetto (il rischio aumenta se il parente è un genitore).

LESION % Ventricular septal defect 35-30 Atrial septal defect (secundum) 6-8 Patent ductus arteriosus Coarctation of aorta 5-7 Tetralogy of Fallot Pulmonary valve stenosis Aortic valve stenosis 4-7 d-Transposition of great arteries 3-5 Hypoplastic left ventricle 1-3 Hypoplastic right ventricle Truncus arteriosus 1-2 Total anomalous pulmonary venous return Tricuspid atresia Single ventricle Double-outlet right ventricle Others 5-10

Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione * **

Strumenti utili per cardiologia ( e non solo)

Ma anche

sicurezza prematuri e no Ipossia nel seggiolino sicurezza prematuri e no

- Test della saturazione di O2 Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto: Nati prima della 37 settimana: 30-60% A termine: 6-8% Canadian Pediatric Society: - Istruzioni ai genitori - Test della saturazione di O2 SE positivo (SaO2 < 88 per 10’ più in un periodo di 90’) No seggiolino Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare il ricovero

Diagnosi anche di cardiopatie congenite

1: Pediatrics. 2008 Oct;122(4):e815-20. Epub 2008 Sep 1.  Links Comment in: Pulse oximetry screening at 4 hours of age to detect critical congenital heart defects. Sendelbach DM, Jackson GL, Lai SS, Fixler DE, Stehel EK, Engle WD. Division of aNeonatal-Perinatal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Department of Pediatrics, Dallas, TX 75390-9063, USA. dorothy.sendelbach@utsouthwestern.edu

Vscan della General Electrics E nel futuro?? Eco a tutti??? Fatto anche da pdf?? Vscan della General Electrics

Punti di ascoltazione

Toni Cardiaci TONI NORMALI   Ogni tono possiede almeno due componenti valvolari: I TONO : CHIUSURA delle DUE VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI II TONO: CHIUSURA delle DUE VALVOLE SEMILUNARI

Ascoltazione Cardiaca Modifiche dei toni normali. Sdoppiamento – indebolimento - rinforzo. Toni aggiunti in sistole (click) o in diastole. Soffi.

SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO DEL II TONO

Soffi - Definizione Il flusso sanguigno è laminare. Variazioni di velocità, viscosità, densità o dimensioni del vaso o camera cardiaca, possono trasformarlo in turbolento. La turbolenza produce vibrazioni nei tessuti che lo circondano. Quando queste vibrazioni raggiungono la parete del torace e diventano udibili ciò che noi ascoltiamo è un soffio cardiaco.

Meccanismi di produzione Elevata velocità di flusso attraverso valvole normali o anormali. Flusso eiettivo attraverso una valvola ristretta o irregolare, o in un vaso o camera dilatata . Flusso di rigurgito attraverso una valvola insufficiente, un difetto interventricolare o una pervietà del dotto arterioso. Flusso normale attraverso strutture cardiache o vascolari normali, ma in grado di generare vibrazioni udibili.

SOFFI: Caratteri da valutare: Sede ed irradiazione. Intensità: da 1 a 6/6 secondo la scala Levine. Morfologia: Crescendo, Decrescendo, a diamante, a plateau. Qualità: Dolce, aspro, rude, musicale, vibrante etc. Cronologia: Proto-Meso-Tele Sistolici da EIEZIONE O L O Sistolici da RIGURGITO

Classificazione per Intensita’ 1 : Appena percepibile con una ascoltazione attenta 2 : Lieve, ma facilmente udibile 3 : Moderatamente intenso 4: Intenso associato a fremito. 5: Notevolmente intenso. 6: Percepibile anche con il fonendoscopio distaccato dalla parete toracica.

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE > CAUSA: flusso ematico anterogrado attraverso valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la sistole ORGANICI: alterazione anatomo-patologica valvolare FUNZIONALI: modificazione funzionale del flusso con o senza cardiopatia INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o funzionali

SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE MORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE” Esempi: Stenosi aortica Stenosi polmonare S1 S2

SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una camera cardiaca con più elevata pressione ad una con minore pressione, attraverso una valvola incontinente o una pervietà del setto cardiaco ESEMPI: Ventricolo sin > atrio sin: insufficienza mitralica Ventricolo dx > atrio dx: insufficienza tricuspidale Ventricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolare Atrio sin > atrio dx: difetto interatriale

Soffi olosistolici MORFOLOGIA: SOFFIO OLOSISTOLICO “A PLATEAU” >incontinenza valvolare già durante la contrazione ventricolare isovolumetrica > Può prolungarsi oltre S2 S1 S2

Prolasso della mitrale Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo click meso- o telesistolico S1 S2 click

SOFFI - Cronologia EIEZIONE RIGURGITO

Interpretazione: SOFFI ORGANICI da Eiezione o da Rigurgito SOFFI FUNZIONALI Solo da Eiezione SOFFI INNOCENTI

DIAGNOSI DI SOFFIO INNOCENTE ANAMNESI: negativa per affezioni dell'apparato cardio-vascolare. CLINICA: nessun sintomo tranne il soffio; esami routinari nella norma. E.C.G.: nei limiti della norma. Rx TORACE: profilo cardiaco normale. Flusso polmonare normale.

Soffio sistolico INNOCENTE: Vibratorio o vibrante di Still. Polmonare innocente. Polmonare periferico. Sopraclavicolare (venous hum). Mammario. Aortico. Piu tipici degli adulti **

CARATTERISTICHE ACUSTICHE: CRONOLOGIA: Proto-meso sistolico, ad acme mesosistolico (a diamante), di tipo eiettivo. Termina sempre prima del II tono. VARIAZIONI: nel passaggio dal clino all'ortostatismo, più frequentemente, si riduce di intensità o scompare del tutto. II TONO: è normale potendo presentare il fisiologico sdoppiamento nelle due componenti.

CARATTERISTICHE ACUSTICHE: SEDE: parasternale sin. II, III, IV spazio o apice. PROPAGAZIONE: scarsa. TIMBRO: dolce. INTENSITA': lieve, 1 - 2/6.

Quando il soffio è patologico Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs by general pediatricians and pediatric cardiologists (Clin Pediatr 99). Quando il soffio è patologico Il Pediatra è bravo quasi quanto il Cardiologo Pediatra Quando il soffio è innocente Il Pediatra è un po’ meno bravo Nella previsione di cardiopatia Possono sbagliare entrambi

CLINICA Aspetto Diuresi Colorito Appetito Es. obiettivo Respirazione Attività fisica Es. obiettivo

Quando è tempo di inviare il bambino al cardiologo ?

Esame clinico neonatale e Cardiopatie Congenite L’esame clinico di routine non individua oltre la metà delle cardiopatie congenite nel neonato. L’osservazione a 6 settimane circa un terzo. La presenza di un soffio è una indicazione assoluta ad una precoce valutazione cardiologica pediatrica Importanza della diagnosi di normalità

Trends in infant mortality due to selected CHDs, United States, 1979-1997 Boneva, R. S. et al. Circulation 2001;103:2376-2381 Copyright ©2001 American Heart Association

Epoca della diagnosi per tipo di cardiopatia

(Steinberger J. - Pediatrics 2000) Echocardiographic diagnosis of heart disease in apparently healthy adolescents (Steinberger J. - Pediatrics 2000) L’ ECO rileva una Cardiopatia congenita in circa il 4% di adolescenti asintomatici (Anomalie mitrale ed aorta – DIA – PDA – CMP – SP). La valutazione di un cardiologo specialista consente una corretta diagnosi solo nel 50% dei medesimi casi. Settore di Cardiologia Pediatrica – Università “Federico II” - Napoli

ECO

*

ECO ECO 2

Congestive heart failure

Bambino di tre anni che giunge al PS in scompenso cardiaco acuto con cianosi,tachicardia, tachidispnea, epatomegalia 62

Diagnosi differenziale: Cardiopatie congenite Cardiopatie acquisite Cause extracardiache

* **