XXIV Congresso Nazionale Innovare conservando Le applicazioni avanzate della chirurgia robotica Dr. Andrea Coratti Un'abile moderazione offre vantaggi pratici e immediati. Il ruolo del moderatore consiste nel definire il programma della riunione, guidare gli interventi e determinarne il ritmo. Utilizzare questi modelli della Dale Carnegie Training® per impostare riunioni di sicuro effetto. Si consiglia di preparare degli stampanti in modo da focalizzare gli argomenti della discussione e fornire ai partecipanti un mezzo per annotare le proprie idee. Se si stampano stampati con tre diapositive per pagina, verranno automaticamente aggiunte tre righe vuote per le annotazioni dei partecipanti. U.O. Chirurgia Generale – Grosseto Direttore: Prof. P.C. Giulianotti

età media 56.9 anni (range 13-93) Chirurgia robotica Esperienza 2000-2005 con il sistema “da Vinci” (Intuitive Surgical Inc.) 461 pazienti 201 uomini, 260 donne età media 56.9 anni (range 13-93) Formulare una frase di apertura efficace, pertinente all'argomento e in grado di attirare l'attenzione del pubblico. Fare leva sugli interessi del pubblico. Il ritmo della riunione è determinato dall'atteggiamento del moderatore, che dovrà stimolare la partecipazione del pubblico. La moderazione è un processo che consente la comunicazione e la collaborazione tra più persone. Creare un ambiente aperto rivolto alla risoluzione dei problemi e al cambiamento. 498 interventi 424 procedure singole 37 procedure doppie

Tipologia degli interventi Colecistectomia 102 Fundoplicatio 107 Miotomia esofagea 16 Surrenectomia 13 Esofagectomia 15 Gastrectomia totale 29 Gastroresezione 24 DCP 26 Pancreasectomia sn 20 Mesopancreasectomia 2 Epatectomie maggiori 9 Epatectomie minori 12 Aneurismectomie viscerali 10 Altre procedure vascolari 3 Resezioni polmonari 22 Procedure sulla VBP 11 Fenestrazione di cisti epatica 2 PSC-digiuno/gastrostomia 3 Splenectomia 6 Resezioni colorettali 31 Nefrectomia 13 Altre procedure pancreatiche 3 Altre procedure gastriche 2 Altre procedure esofagee 3 Miscellanea 9 Stabilire un collegamento all'argomento principale. Esporre lo scopo e l'importanza della riunione. Assumere il ruolo di catalizzatore di idee. Porre domande. Guidare gli interventi dei partecipanti. Incoraggiare la partecipazione. Annotare i commenti. Ringraziare i partecipanti per i contributi individuali. Utilizzare gli Appunti presentazione per annotare i commenti dei partecipanti durante la riunione.

Ruolo della robotica in chirurgia mini-invasiva Interventi fattibili solo con l’assistenza robotica DCP e altre pancreasectomie complesse Epatectomie maggiori Aneurismectomie viscerali Microsuture Linfoadenectomie difficili Interventi migliorati dall’assistenza robotica Esofagectomia Gastrectomia Nefrectomia Miotomia esofagea sec. Heller Resezioni polmonari Resezione del retto con TME Interventi immodificati dall’assistenza robotica Colecistectomia Fundoplicatio Surrenectomia Resezioni coliche

Applicazioni avanzate Pancreas – DCP Linfectomia legamento epatoduodenale Dissezione asse mesenterico- portale Dissezione processo uncinato e lamina retroportale Linfectomia AMS Ricostruzione Una volta definito il problema, concentrarsi sulla ricerca di soluzioni. Incoraggiare l'apertura mentale e la creatività dei partecipanti e chiedere loro suggerimenti. Rispettare la diversità di opinioni. Diversi punti di vista favoriscono la risoluzione dei problemi e aggiungono sostanza alla discussione. Prendere nota delle idee. Considerare tutti i suggerimenti. Mantenere un atteggiamento sicuro e incoraggiante per tutta la durata della discussione. Coinvolgere i partecipanti nella discussione. Elencare le alternative in ordine di importanza. Utilizzare le proposte scaturite dalla discussione per determinare la soluzione. 26 DCP Conversione: 23% (6/26) > 3 ETP avanzate, 1 aderenze, 1 ipercapnia, 1 malfunzionamento Tempo operatorio medio: 402 min (240-660) Trasfusioni: 7.6% (2/26), nessuna intraoperatoria Morbilità: 38.4% (10/26) > 6 fistole, 2 pancreatiti, 1 sanguinamento postop, 1 embolia polmonare Mortalità: 3.8% (1/26) > sindrome di Boerhaave

Applicazioni avanzate Pancreas Pancreasectomia sinistra spleen preserving Dissezione dei vasi splenici Controllo emostasi Conservazione della milza nel 100% dei casi !! Una volta definito il problema, concentrarsi sulla ricerca di soluzioni. Incoraggiare l'apertura mentale e la creatività dei partecipanti e chiedere loro suggerimenti. Rispettare la diversità di opinioni. Diversi punti di vista favoriscono la risoluzione dei problemi e aggiungono sostanza alla discussione. Prendere nota delle idee. Considerare tutti i suggerimenti. Mantenere un atteggiamento sicuro e incoraggiante per tutta la durata della discussione. Coinvolgere i partecipanti nella discussione. Elencare le alternative in ordine di importanza. Utilizzare le proposte scaturite dalla discussione per determinare la soluzione. 8 PS spleen preserving (su 20 pancreasectomie sn robotiche) Conversione: NO Tempo operatorio medio: 243 min (180-300) Trasfusioni: NO Morbilità :12.5% (1/8) > 1 fistola Mortalità: NO

Applicazioni avanzate Fegato – Epatectomie maggiori Accesso ai segmenti posteriori Dissezione ilare Legatura selettiva peduncoli (NO Pringle) Transezione parenchimale Controllo emostasi e leakage biliare Una volta definito il problema, concentrarsi sulla ricerca di soluzioni. Incoraggiare l'apertura mentale e la creatività dei partecipanti e chiedere loro suggerimenti. Rispettare la diversità di opinioni. Diversi punti di vista favoriscono la risoluzione dei problemi e aggiungono sostanza alla discussione. Prendere nota delle idee. Considerare tutti i suggerimenti. Mantenere un atteggiamento sicuro e incoraggiante per tutta la durata della discussione. Coinvolgere i partecipanti nella discussione. Elencare le alternative in ordine di importanza. Utilizzare le proposte scaturite dalla discussione per determinare la soluzione. 9 Epatectomie maggiori: 4 ds, 1 sn, 4 bi-segmentectomie (su 21 resezioni epatiche robotiche) Conversione: 11.1% (1/9) > sanguinamento dalla sovraepatica sn Tempo operatorio medio: 300 min (150-600) Trasfusioni: 33.3% (3/9) Morbilità: 11.1% (1/9) > 1 raccolta settica periepatica (drenaggio percutaneo) Mortalità: NO

Applicazioni avanzate Vascolare – Aneurismectomie viscerali Preparazione dei vasi Controllo emostasi Microanastomosi vascolari 10 Aneurismectomie (7 spleniche, 3 renali) Conversione: NO Tempo operatorio medio: 226 min (90-310) Anastomosi vascolare: 90% (9/10) Trasfusioni: NO Morbilità: NO Mortalità: NO Una volta definito il problema, concentrarsi sulla ricerca di soluzioni. Incoraggiare l'apertura mentale e la creatività dei partecipanti e chiedere loro suggerimenti. Rispettare la diversità di opinioni. Diversi punti di vista favoriscono la risoluzione dei problemi e aggiungono sostanza alla discussione. Prendere nota delle idee. Considerare tutti i suggerimenti. Mantenere un atteggiamento sicuro e incoraggiante per tutta la durata della discussione. Coinvolgere i partecipanti nella discussione. Elencare le alternative in ordine di importanza. Utilizzare le proposte scaturite dalla discussione per determinare la soluzione.

Applicazioni avanzate Stomaco – Linfectomia gastrica D2 Dissezione accurata di arteria epatica e tronco celiaco Adeguata linfectomia (numero lfn asportati nella D2 > 30) 53 Gastrectomie (29 totali, 24 subtotali) Conversioni: 11.3% (6/53) > 4 ETP avanzata, 1 sanguinamento splenico, 1 malfunzionamento Tempo operatorio medio 294 min (180-480) Trasfusioni: NO Morbilità: 15% (8/53) > 7 fistole anastomotiche, 1 leakage duodenale Mortalità: 3.7% (2/53) > 1 insufficienza respiratoria, 1 ictus cerebri Numero medio linfonodi asportati nella D2: 34.2 (19-81) Una volta definito il problema, concentrarsi sulla ricerca di soluzioni. Incoraggiare l'apertura mentale e la creatività dei partecipanti e chiedere loro suggerimenti. Rispettare la diversità di opinioni. Diversi punti di vista favoriscono la risoluzione dei problemi e aggiungono sostanza alla discussione. Prendere nota delle idee. Considerare tutti i suggerimenti. Mantenere un atteggiamento sicuro e incoraggiante per tutta la durata della discussione. Coinvolgere i partecipanti nella discussione. Elencare le alternative in ordine di importanza. Utilizzare le proposte scaturite dalla discussione per determinare la soluzione.

Applicazioni avanzate Dove il robot ha migliorato la tecnica mini-invasiva convenzionale? Polmone Lobectomia Anatomia lobare/segmentaria Controllo emostasi Linfectomia Esofago Esofagectomia Miotomia Dissezione, linfectomia del mediastino, riduzione della durata del tempo toracico Accuratezza e ridotto rischio di perforazione Stomaco Gastrectomia Dissezione accurata Anastomosi (esofagea!) Retto RAR, Miles TME Nerves sparing Rene Nefrectomia Linfectomia ilare Stabilire obiettivi chiari. Esporre in modo efficace il problema da risolvere. Chiedere l'approvazione del programma, il problema e il processo di risoluzione. Sollecitare e moderare l’intervento di tutti i partecipanti. Incoraggiare l'esposizione di esperienze personali. Chiedere dimostrazioni pratiche a supporto degli argomenti di discussione. Infondere in ogni partecipante fiducia sulla validità del proprio contributo.

Per concludere …. “Ma voi siete certi che c’è una grande differenza”. “La facilità d’uso e la nitidezza delle immagini in 3D creano un’esperienza incredibile. Dopo aver provato l’esperienza robotica, tornare alla laparoscopia, è come se durante una normale chirurgia open la vostra ferrista vi spalmasse del grasso sugli occhiali e vi passasse degli strumenti goffi, 20cm più lunghi, con movimenti in due assi solo sulla punta. Non c’è dubbio che finireste la procedura e dopo qualche tempo sarebbe più facile utilizzarli. E’ molto difficile progettare uno studio che provi che l’esito finale sarebbe migliore”. “Ma voi siete certi che c’è una grande differenza”. Robotic surgery: is it for you? Talamini MA. Adv Surg. 2002;36:1-13