“Come e quando operare la malattia diverticolare del colon” COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIA IN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso clinico commentato. G. Miconi – Fano (PU) Chirurgia Generale Fano

Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per un Caso clinico Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per un quadro di addome acuto. AF: alvo irregolare tendenzialmente stitico. APR: Remota emorroidectomia. APP: Dolore addominale insorto acutamente da circa 14 ore. Iniziato ai quadranti inferiori si è poi diffuso a tutto l’addome. Febbre. Alvo chiuso a feci e gas. Chirurgia Generale Fano

Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++ Caso clinico Esame Obiettivo Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++ Peristalsi assente. E.R. Substenosi anale. Viva dolorabilità del Douglas. Chirurgia Generale Fano

Laboratorio: nei limiti della norma. Caso clinico Esami strumentali Laboratorio: nei limiti della norma. Rx diretta addome: distensione dell’intestino tenue e del colon con livelli idroaerei. Sospetta piccola falda di aria libera endoperitoneale. ECO addome: Minimo versamento liquido fra le anse dell’addome inferiore. Cisti annessiale dx di 6,8 cm di diametro. Chirurgia Generale Fano

Caso clinico Chirurgia Generale Fano

TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale. Caso clinico Esami strumentali TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale. Anse ileali distese da liquido nel quadrante addominale di sx. Formazione parauterina dx di 8 cm a contenuto liquido. Chirurgia Generale Fano

Caso clinico Chirurgia Generale Fano

Resezione del sigma secondo Hartmann. Caso clinico Intervento Resezione del sigma secondo Hartmann. Ovarosalpingectomia dx. Toilette e drenaggio peritoneale. Chirurgia Generale Fano

Antibioticoterapia Meropenem 500 mg X3/die Amikacina 500 mg X 2 /die Caso clinico Antibioticoterapia Meropenem 500 mg X3/die Amikacina 500 mg X 2 /die Fluconazolo 200 mg / die. Chirurgia Generale Fano

Decorso postoperatorio Caso clinico Decorso postoperatorio Regolare se si eccettua ritardo di canalizzazione fino alla 7^ giornata. Dimissione in 12^ giornata dopo rimozione dei drenaggi. Chirurgia Generale Fano

Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dell’ovaio dx. Caso clinico Esame istologico Tratto di sigma con diverticolo perforato e circostante flogosi purulenta. Peritonite circostante. Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dell’ovaio dx. Chirurgia Generale Fano

Rivalutazione a tre mesi Caso clinico Rivalutazione a tre mesi Rx clisma opaco dall’ano e dalla stomia: Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo distale. Diverticolosi di tutto il colon fino al trasverso prossimale. Diverticoli meno frequenti al colon ascendente e cieco. Colonscopia: assenza di lesioni proliferative mucose. Diverticolosi diffusa a tutto il colon in particolare a sx. Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo. Chirurgia Generale Fano

Caso clinico MONCONE DISTALE COLON RESIDUO Chirurgia Generale Fano

Caso clinico Chirurgia Generale Fano

Colectomia subtotale ciecorettostomia latero- Caso clinico Reintervento Colectomia subtotale ciecorettostomia latero- terminale meccanica (EEA 29) Chiusura del moncone colico con GIA 75. Chirurgia Generale Fano

Decorso postoperatorio Caso clinico Decorso postoperatorio Regolare. Dimissione in 9^ giornata postoperatoria. Chirurgia Generale Fano

Diverticolosi colica diffusa con diverticolite. Caso clinico Esame istologico Diverticolosi colica diffusa con diverticolite. Chirurgia Generale Fano

Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate Caso clinico Controllo a 3mesi Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate (dalla 20^ giornata la paziente ha assunto dieta libera). Chirurgia Generale Fano

Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile. Commento Considerazioni Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile. Riflette il nostro comportamento in presenza di peritonite purulenta o stercoracea da perforazione colica. Chirurgia Generale Fano

Via più breve possibile: Clinica: quadro di addome acuto. Commento Diagnosi Via più breve possibile: Clinica: quadro di addome acuto. Strumentale: -Esami laboratoristici -Rx diretta addome -ECO addome TC addome eventuale se sospetto clinico o strumentale di perforazione o quadro clinico non congruente con Rx ed ECO addome. In presenza di addome acuto con versamento o aria libera: LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Chirurgia Generale Fano

Diagnosi TC addome vantaggi: Commento Diagnosi TC addome vantaggi: Consente di rilevare anche microbolle d’aria al di fuori dei visceri cavi. Spesso pone un sospetto fondato sulla diagnosi di sede della lesione perforativa. Valuta la presenza di versamento addominale laddove l’ ecografia è resa difficoltosa da meteorismo o distensione addominale. Chirurgia Generale Fano

Classificazione di Hinchey della diverticolite Commento Classificazione di Hinchey della diverticolite Raccomandata dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale Stadio I: Flemmone o ascesso pericolico Stadio II: Ascesso pelvico Stadio III: Peritonite purulenta. Stadio IV: Peritonite stercoracea Chirurgia Generale Fano

Trattamento raccomandato Commento Trattamento raccomandato Stadio I: - Terapia medica - Terapia chirurgica alla prima recidiva Stadio II: - Terapia medica + drenaggio percutaneo - Trattamento chirurgico elettivo differito Stadio III: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile Stadio IV: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile Chirurgia Generale Fano

Opzioni Chirurgiche in Urgenza Commento Opzioni Chirurgiche in Urgenza Stadio III: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz - Resezione e anastomosi con o senza stomia di protezione Stadio IV: - Intervento di Hartmann Chirurgia Generale Fano

Opzioni Chirurgiche in Urgenza Commento Opzioni Chirurgiche in Urgenza Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz Chirurgia Generale Fano

Opzioni Chirurgiche in Urgenza Commento Opzioni Chirurgiche in Urgenza Resezione e anastomosi diretta Con stomia di protezione Senza stomia Chirurgia Generale Fano

Scelta chirurgica in stadio III Commento Scelta chirurgica in stadio III Dipende da: Precocità della diagnosi, Condizioni infiammatorie del colon e retto Stato settico generale Rischi associati (classe ASA) È lo stadio in cui vi è minore unanimità di consensi e vi è spazio ad un trial terapeutico. Chirurgia Generale Fano

Scelta chirurgica in stadio IV Commento Scelta chirurgica in stadio IV - Resezione sec. Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz Scelte obbligate associate comunque a mortalità del 10-21% - Intervento di colostomia e drenaggio (lasciando in sede il tratto perforato), associato a mortalità elevata (28%). Non è da raccomandare se non in situazioni eccezionali. Chirurgia Generale Fano

Opzioni Chirurgiche in Urgenza Commento Opzioni Chirurgiche in Urgenza Colostomia e drenaggio Chirurgia Generale Fano

Tornado al caso clinico……….. Commento Tornado al caso clinico……….. I Intervento: Resezione di minima secondo Hartmann + ovarosalpingectomia dx. Chirurgia Generale Fano

Perché resezione di minima Commento Perché resezione di minima Rimozione del tratto perforato. Scheletrizzazione minima del sigma con minimo rischio emorragico dal mesosigma ispessito. Assenza di grosse aree di speritoneizzazione e mantenimento pressoché completo del rivestimento peritoneale con minor rischio di ascessi e aderenze. Moncone distale quando possibile all’altezza almeno del promontorio per un più facile reperimento. Chirurgia Generale Fano

Tempo resettivo definitivo Commento Tempo resettivo definitivo Preferiamo all’atto della ricanalizzazione perché: È comunque necessaria la relaparotomia. Adeguato studio del colon con rimozione ed esame istologico di eventuali lesioni polipoidi. Studio della estensione della malattia diverticolare. Tempo demolitivo definitivo in condizioni cliniche ideali di minimo rischio operatorio: - Assenza di stato settico. -Preparazione intestinale ideale. Chirurgia Generale Fano

Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione. Commento Tempo definitivo Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione. Chirurgia Generale Fano

Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia Commento Tempo definitivo Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia Condotta apparentemente aggressiva dettata da 3 motivi: Diverticolosi diffusa a tutto il colon. Tratto spastico a partire dal trasverso destro. Difficoltà tecnica di portare l’angolo colico dx fino al retto per trazione sui peduncoli vascolari di dx. Chirurgia Generale Fano

Tempo definitivo Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo Commento Tempo definitivo Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo vascolare ileocolico previa derotazione del cieco. Chirurgia Generale Fano

Meccanica latero – terminale con EEA 29 per: Discrepanza di calibro. Commento Anastomosi Meccanica latero – terminale con EEA 29 per: Discrepanza di calibro. Impossibilità di accesso transanale per substenosi dell’ano. Chirurgia Generale Fano

I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva. Conclusioni I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva. II stadio: Ricondurre al trattamento d’elezione dopo terapia medica e drenaggio. Chirurgia Generale Fano

III stadio: -Resezione secondo Hartmann Conclusioni III stadio: -Resezione secondo Hartmann -Esteriorizzazione alla Mickulicz Costo: relaparotomia. Benefici: -Rapidità e riduzione del rischio al I intervento. -Valutazione accurata del colon prima della resezione. -II intervento su colon preparato e paziente ristabilito. Chirurgia Generale Fano

III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione. Conclusioni III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione. Beneficio: Intervento definitivo già dall’inizio, al massimo necessaria chiusura di stomia. Costi: -Rischio aumentato di deiscenza anastomotica (la presenza di stomia non ci mette al riparo). -Aumento del rischio operatorio e prolungamento dell’intervento in paziente settico. -Colon non studiato né preparato. -In caso di complicanza aggravamento di un paziente già grave. Chirurgia Generale Fano

L’intervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a: Conclusioni L’intervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a: -Paziente non a rischio (ASA). -Intervento precoce con contaminazione peritoneale minima. -Minimo contenuto fecale nel colon (es.: paziente con colon preparato che si perfora in corso di colonscopia). Chirurgia Generale Fano

IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi. Conclusioni IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi. Chirurgia Generale Fano

Conclusioni Le indicazioni in elezione o in urgenza differibile sono ben consolidate dall’esperienza e dalla letteratura. In urgenza perforativa applicare buon senso clinico valutando soprattutto per il paziente che si va a trattare la gravità del momento e la capacità di superare una eventuale complicanza anastomotica. Chirurgia Generale Fano