Focus Tecnico sulla tiroidectomia per cancro XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI - Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 “ INNOVARE CONSERVANDO” Focus Tecnico sulla tiroidectomia per cancro “ Come lo fai? “ : Le Paratiroidi Maurizio De Palma* *Direttore UOC Chirurgia Generale a indirizzo Endocrinologico AORN Cardarelli - Napoli

Migrazione delle paratiroidi e del timo Tasche branchiali III  paratir.inf. IV  paratir.sup. Migrazione delle paratiroidi e del timo Posizione tipica delle paratiroidi

Posizione tipica delle paratiroidi Numero e sede: da 3 a 7 con sede variabile

Netter La vascolarizzazione

In Letteratura l’ipocalcemia transitoria viene riportata con un’incidenza che varia dallo 0,5 al 62% e l’ipocalcemia persistente varia da un improbabile 0% al 32%. La notevole diversita’ dei dati trova origine nei criteri che sono stati seguiti per rilevarli… …La maggior parte degli studi piu’ recenti riporta un’ipocalcemia persistente intorno al 2%, se riferita a casistiche che includono tutti i tipi di intervento sulla tiroide, mentre quelle limitate alla tiroidectomia totale riportano un’incidenza del 4-5%.... AA VV:La patologia chirurgica della tiroide e delle paratiroidi CLUB delle UEC Ed., Giugno 2000

In uno studio multicentrico su 14934 casi raccolti in Italia in 5 anni : L’incidenza dell’ipocalcemia definitiva si riscontra nell’1,7% dei casi di pazienti operati. La percentuale sale al 2,2% si ci si riferisce alle tiroidectomie totali. Dopo intervento per cancro tiroideo e’ significativamente piu’ alta (3,3%) Rosato L. Avenia N. et al.: Complications of Thyroid Surgery: analysis of a multicentric study on 14934 patients operated on in Italy over 5 years. Wordl J Surg 28,271-276,2004

Ca diff. basso rischio ---- TT Ca diff. alto rischio ---- TT con linfect. Comparto centrale Ca diff. N+ ---- TT con linfect. C.C. o D.M.C. Ca midollare ---- TT con linfect. Comparto centrale … Ca anaplastico ---- TT con …….. La linfectomia del comparto anteriore (Livello VI) puo’ comportare devascolarizzazione delle paratiroidi con incremento del rischio di ipocalcemia definitiva. Ardito, 2004 Ed. Scientifiche Abbruzzesi

Quante paratiroidi bisogna sicuramente preservare per mantenere un normale livello calcemico sierico? Quesito ancora irrisolto in quanto la gran parte degli Autori sostiene che basti una sola ghiandola funzionante a ripristinare una normale attività paratiroidea, altri, invece, ritengono che sia necessaria l’integrità di almeno tre ghiandole. E’ sufficiente una scrupolosa preservazione delle paratiroidi per un loro successivo sufficiente funzionamento? L’increzione ormonale avviene attraverso la rete venosa e, qualora questa sia dipendente dalla tiroide, rimarrà compromessa molto seriamente dopo tiroidectomia. L’integrita’ della vascolarizzazione arteriosa non sarà assolutamente sufficiente a garantire il funzionamento della ghiandola. Rosato L. Avenia N. et al.: Complications of Thyroid Surgery: analysis of a multicentric study on 14934 patients operated on in Italy over 5 years. Wordl J Surg 28,271-276,2004

Un’accorta condotta e’ quindi necessaria per ridurre al minimo il rischio di ipocalcemia Se le PT sono protette anatomicamente nella capsula peritioridea è agevole separarle dalla tiroide conservandone l’integrità. Se invece sono adese alla capsula propria della tiroide occorre separarle cautamente, con legatura pericapsulare dei rami dell’ar. tiroidea inf. e cercando di salvaguardare la vascolarizzazione venosa. ( secondo alcuni AA. e’ ininfluente la legatura dell’ar. tiroidea inf. mentre appare indispensabile preservare la vascolarizzazione venosa, peraltro, non sempre realizzabile). Legare il ramo posterolaterale dell’ar. tiroidea sup dopo essersi accertati che non irrora la PT superiore. Reimpiantare la PT che rimanesse accidentalmente devascolarizzata Praticare un’incisione della capsula della PT a scopo decompressivo in caso di congestione venosa o infarcimento emorragico ghiandolare.

Noi abitualmente procediamo cosi’…. Nel separare i muscoli pretiroidei dalla capsula tiroidea seguiamo il piano di scollamento fino a mettere bene in evidenza il margine postero-laterale della tiroide e il fascio vascolo-nervoso del collo. Legata poi la vena tiroidea media (se presente) si scolla, al terzo superiore del lobo tiroideo, la fascia connettivale peritiroidea, rispettando la capsula tiroidea propria, con una manovra del dissettore che morde tale guaina e la sposta dall’avanti indietro e lateralmente. Tale manovra consente spesso di liberare la paratiroide superiore e i suoi vasi. Si procede poi alla sezione del peduncolo vascolare superiore, a ridosso del polo superiore del lobo tiroideo, dopo aver spostato lateralmente, con il dissettore , il peduncolo vascolare e l’apice stesso del lobo allo scopo di salvare il ramo motore del nervo laringeo superiore e di evidenziare il ramo postero laterale dell’art. tiroidea superiore.

Si completa, poi, l’isolamento della PT superiore dalla tiroide, dopo aver individuato e seguito il nervo laringeo inferiore fino alla sua penetrazione in laringe e sezionato i rami distali dell’arteria tiroidea inferiore. Talvolta e’ utile preparare prima la paratiroide inferiore, quando questa è ben evidente a ridosso del lobo tiroideo. Tale manovra non mette a rischio il nervo Laringeo inf. ma facilita la sua individuazione. Altre volte l’individuazione della PT inferiore e’ meno agevole e in tal caso essa va attentamente ricercata e preparata. In questi casi puo’ essere utile procedere dal basso verso l’alto, dopo aver sezionato le vene inferiori sotto l’istmo, guadagnando la faccia anteriore della trachea, liberare il polo inferiore della tiroide - avendo sotto vista il nervo ricorrente - e ricercare la PT inf in basso e lateralmente.

In corso di linfectomia del comparto centrale risulta ancora piu’ importante salvaguardare le PT superiori che sono individuabili con maggiore facilita’. Se si devascolarizza una PT procediamo ad immediato reimpianto. La ghiandola viene frammentata e i frammenti vengono posti in una tasca preparata nel muscolo sternocleidomastoideo omolaterale. Si chiude, poi, la tasca con un punto di filo non riassorbibile. Nel dubbio di aver asportato una PT ( Linfonodo? Adipe? Paratiroide?) si può ricorrere ad agoaspirato o ad es. istologico estemporaneo di un frammento. Al termine dell’intervento si ricontrollano le PT e se si evidenzia una congestione venosa o un’infarcimento emorragico incidiamo la capsula a scopo decompressivo. Se lo stato della ghiandola non sembra soddisfacente procediamo al reimpianto.

Nervo laringeo inferiore dx Paratiroide superiore dx Arteria tiroidea inferiore sezionata distalmente

1995-2004

Acquired non-neoplastic conditions

Valutazione dei fattori prognostici Sistema AMES (Age, distant Matastates and the Extent and Size of the primary tumor) GRUPPO BASSO RISCHIO M0 Uomini <40 Donne <50 PTC o FTC con invasione capsulare minima T3 Tumore di dimensioni < 5 cm GRUPPO ALTO RISCHIO M+ Uomini >40 Donne >50 con invasione capsulare maggiore T4a T4b Tumore di dimensioni > 5 cm Casistica personale 180 casi Schlumberger M. and Pacini F.: Thiroid Tumors, 2003;112(6)

CASISTICA PERSONALE 1427 Interventi (96,2% Tiroidectomie Totali) IPOCALCEMIA transitoria sintomatica 118 casi (8,26%) IPOCALCEMIA definitiva 11 casi (0,77%) 213 Interventi per Cancro tiroideo IPOCALCEMIA transitoria sintomatica 26 casi (12,20%) IPOCALCEMIA definitiva 2 casi (0,93%)