XXIV Congresso Nazionale ACOI TRAUMA TORACICO IL Drenaggio toracico è risolutivo e sufficiente ? Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

DIR. PROF. PAOLO FABBRUCCI ASL 10 DI FIRENZE OSPEDALE SANTA MARIA ANNUNZIATA DOTT. LUCIANO NOCENTINI U.O. CHIRURGIA GENERALE DIR. PROF. PAOLO FABBRUCCI Montecatini Terme, 25-28 Maggio 2005

TRAUMA TORACICO I traumi toracici chiusi e penetranti continuano ad essere gravati ancora oggi da una mortalità elevata; il tasso di morbilità anch’esso elevato, costringe a lunghi periodi di ospedalizzazione che spesso esitano in postumi

TRAUMA TORACICO EPIDEMIOLOGIA Prevalenza 12.8 casi ogni 100.000 ab. Responsabile di circa 20% di tutte le morti traumatiche I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosi

TRAUMA TORACICO TIPO DI LESIONI Strutture ossee 78% Occupazione cavo pleurico 41% Contusione polmonare Rx visibile 43% Contusione cardiaca 16% Rottura Trachea Bronchi Esofago 0.5% Associate lesioni addominali 14% Associate lesioni craniche 40%

TRAUMA TORACICO Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni o decelerazioni Compressione diretta sulla gabbia toracica Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli)

TRAUMA TORACICO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SHOCK IPOVOLEMICO PNEUMOTORACE IPERTESO TAMPONAMENTO CARDIACO

TRAUMA TORACICO INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA 1) Embolia gassosa 2) Ferita potenzialmente penetrante nel cuore o nei grossi vasi con arresto cardiaco insorto durante il trasporto al DEA.

TRAUMA TORACICO In urgenza, il cardine del trattamento è sempre stato e rimane il posizionamento di un tubo toracostomico che, nell’immediato, oltre ad avere un ruolo diagnostico nel riscontrare la presenza di sangue e/o aria nella cavità pleurica, svolge anche una funzione terapeutica stabilizzando la pressione intrapleurica.

TRAUMA TORACICO Il solo posizionamento del drenaggio toracostomico, pur portando a guarigione in tempi più o meno lunghi un’alta percentuale di pazienti, in alcuni casi residua il quadro clinico solo in apparenza, infatti l’emotorace non si riassorbe completamente nel 18% dei casi e le perdite aeree perdurano a lungo obbligando a lunghe ospedalizzazioni e talvolta ad intervento di pleurodesi.

TRAUMA TORACICO Nei casi di pneumo-emotorace di media-grave entità, cioè se sia conveniente insistere con un trattamento protratto mediante tubo toracostomico o intervenire chirurgicamente con VATS ?

TRAUMA TORACICO Nella nostra esperienza: VATS quando la perdita aerea risulta persistente e la perdita ematica si mantenga superiore a 100 ml/h dopo 48 h e la raccolta intrapleurica non sia completamente evacuata dal drenaggio toracostomico.

CONTROINDICAZIONI ALLA VATS Instabilità emodinamica Un sanguinamento continuo superiore a 200 ml/ora Un drenaggio iniziale superiore a 1500cc Incapacità a tollerare la ventilazione unilaterale o il decubito laterale Il sospetto di una ferita del cuore o dei grossi vasi Uno slargamento mediastinico superiore a 8 cm Il sospetto di una lesione tracheo-bronchiale

TRAUMA TORACICO VANTAGGI DELLA VATS La rimozione dei coaguli nel cavo pleurico diminuisce il rischio di attivazione della fibrinolisi locale e la conseguente recidiva dell’emorragia. 2) Il posizionamento del drenaggio è sempre migliore in VATS che a torace chiuso

SEGUE 3) Le lesioni risultanti sono spesso una sorpresa chirurgica facilmente risolvibile 4) Il controllo delle emorragie è quasi sempre fattibile evitando trasfusioni inutili 5) E’ evitato il ricorso a successivi interventi chirurgici per trattare le complicanze di un ematoma organizzato. 6) I tempi di degenza sono diminuiti e conseguentemente anche i costi dell’ospedalizzazione.

CASISTICA 2000-2005 Drenaggio toracico 42 (14 pnx, 28 emo) VATS (2 bilaterali) 25 Toracotomia 1 TOTALE 68

TRAUMI TORACICI

ERNIA POLMONARE

CONCLUSIONI Il pnx e l’emotorace post-traumatico nella maggior parte dei casi, richiedono un trattamento chiuso con l’inserimento di un tubo toracostomico in posizione idonea per la risoluzione del quadro clinico. Nei casi in cui si deve usare la VATS noi la utilizziamo precocemente dopo circa 48 h dall’evento traumatico ogni volta che le perdite aeree non siano controllate e la perdita ematica risulti di 100 ml/h o quando esiste già un versamento ematico non evacuato dal drenaggio toracostomico.