Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti Giuseppe Romagnoli Dipartimento Materno Infantile U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia Pediatrica Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Ponente Università di Genova

Attuali orientamenti nel trattamento della stenosi del Giunto Pielo ureterale negli Stati Uniti Urology 2005 Feb ; 65(2):260-4

400 urologi interpellati 67,4% Ospedalieri 32,6 Accademici

Stenosi del giunto pielo ureterale EPIDEMIOLOGIA L’età dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 anni con una media complessiva di due anni e sette mesi Prevalenza lieve per i maschi Diagnostica preoperatoria con : ETG , Pielografia endovenosa , CUMS, Scintigrafia con DR Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo l’intervento Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di 38,24 mesi

Stenosi del giunto pielo ureterale Fattori Decisionali per il trattamento La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un importante fattore per la decisione chirurgica Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo aperto in base all’esperienza Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica assistita dal robot (marzo 2005) Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia percutanea anterograda Comunque l’orientamento generale è di aumentare per il trattamento le procedure endoscopiche e laparoscopiche

Importanza dello scrociamento dei vasi 34,3% laparoscopia 57,4 % a cielo aperto Scrociamento Vascolare dimostrato Non scrociamento vascolare 43,5 % Acucise endopielotomia A cielo aperto o laparoscopia a seconda dell’esperienza

Pieloplastica Laparoscopica Tecniche : Anderson Hynes , Foley Y-V ,Fenger Tempo operatorio medio 200 minuti (120- 300) Poche complicanze intraoperatorie Tempo di ricovero ospedaliero media 4.63 (3-9) Possibile ostruzione superabile con un double J Possibili recidive di stenosi

Tecnica laparoscopica in Urologia pediatrica Esperienza di Valla – Nice- 600 casi in 12 anni 68% Approccio intraperitoneale 30% Approccio extraperitoneale 2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale Patologie Trattate: Esplorative ,orchidopessi,nefrectomie etc, Stenosi del giunto pielo ureterale Reflusso VU

Pieloplastica laparoscopica con l’applicazione anterograda di uno stent ureterale IL POSIZIONAMENTO DI UNO STENT URETERALE PER VIA ANTEROGRADA FACILITA LA DISSEZIONE DELLA PELVI RENALE E L’ANASTOMOSI URETEROPELVICA

Criteri radiologici per definire il successo di una pieloplastica laparoscopica Aspetti Valutativi Renografia nucleare con MAG3 preoperatoriamente e postoperatoriamente per definire la funzione renale e l’ostruzione definita a T ½-20 minuti . Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma proporzionalmente simili. ETG Eventuale Urografia endovenosa G.Romagnoli

Stenosi del Giunto Pielo Ureterale Funzione renale Sesso e lato affetto Mag3 APD pelvi renale affetta presenza di vasi scrocianti Diagnosi prenatale postintervento postnatale Tecnica chirurgica Riscontro intraoperatorio G.Romagnoli

Trattamendo Endoscopico Strumenti per endoscopia NON ESISTE UN “GOLD STANDARD”

Trattamento endoscopico e radiologico Ruolo di fattori nel modificare rischio operativo

Acucise balloon

Acucise Balloon

Acucise Balloon

Evoluzione pre e postoperatoria dei parametri renografici nella sindrome da ostruzione pieloureterale Curva del Renogramma Diuretico ( DR) Funzione Renale Differenziale (DFR) “Peak Time “ (PT) “Half Time “ (HT) Valutazione della massima attività DMA a 10 minuti Urografia endovenosa ETG

Correlazioni della risonanza magnetica preoperatoria angiografica con i reperti videolaparoscopici Vasi aberranti: duplicità arteriosa o venosa renale Scrociamento vascolare Vasi accessori Vena renale sinistra retroaortica La correlazione tra i due elementi diagnostici è dell’ordine del 96% in generale ed un poco inferiore nella valutazione esatta dello scrociamento 83%

Le più frequenti terapie mini invasive Acucise Balloon se non c’è scrociamento vascolare Endopielotomia anterograda percutanea Pieloplastica laparoscopica

GRAZIE

DIAGNOSI SIEROLOGICA MC CUC Valori VES + + + PCR + Hb Ht Sideremia Orosomucoidi + + Leucocitosi neutrofila + + ASCA + p-ANCA +

“Nuove” metodiche diagnostiche DIAGNOSI STRUMENTALE Radiologia tradizionale Scintigrafia con leucociti marcati ? Endoscopia con biopsie multiple Ecotomografia TC, clisma TC, colonscopia virtuale Ecoendoscopia Videocapsula endoscopica “Nuove” metodiche diagnostiche

DIAGNOSI RADIOLOGICA RX TRADIZIONALE Anni ‘70 “gold standard” CDC e clisma tenue Dagli anni ’80 endoscopia + biopsie Oggi endoscopia + biopsie; clisma tenue con sondino e RX tenue seriato

RX TRADIZIONALE VANTAGGI RX TENUE SERIATO Ben accettato dal pz Minore irradiazione dell’addome Studio dell’intero tubo digerente con elevata qualità di immagine Minor impegno ed esperienza da parte dell’operatore Minor costo CLISMA DEL TENUE Studio ottimale delle anse intestinali, dello spessore di parete e delle valvole conniventi Miglior visualizzazione delle stenosi Assenza di artefatti

MALATTIA DI CROHN

DIAGNOSI ENDOSCOPICA CUC MC Distribuzione Solo colon Distribuzione Retto interessato Continuità delle lesioni Aspetto macroscopico Mucosa granulare e fragile Ulcere superficiali Pseudopolipi Essudato ematico-purulento Distribuzione Colon e/o tenue Retto spesso normale Discontinuità delle lesioni Aspetto macroscopico Ulcere aftoidi Ulcere serpiginose profonde Aspetto ad “aciottolato” Stenosi Patologia anale/perianale

MC CUC

MC DIAGNOSI ISTOLOGICA CUC Infiammazione della mucosa Interessamento delle cripte MC Infiammazione transmurale Granulomi (<15%) NON E’ UN GOLD STANDARD FORME INDETERMINATE

RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE MICI Screening Diagnosi e follow-up in casi in cui esame radiologico è controindicato (gravidanza, età infantile…) Diagnosi delle complicanze (stenosi con dilatazione a monte, fistole, ascessi) Follow-up della malattia con controlli per valutare: estensione, spessore delle pareti intestinali ed eventuali patologie associate Follow-up post-chirurgico

Scansione trasversale Scansione longitudinale

ECOGRAFIA NELLE MICI VANTAGGI LIMITI Indagine non invasiva Indagine ben tollerata, utile, economica, ripetibile Utilizzata per il follow-up, specialmente post-chirurgico, di MICI nota Eco con contrasto per studio fistole (H2O2,…..) ?? Necessità di notevole esperienza e specifica preparazione dell’operatore Il target ecografico è presente in altre patologie oltre alle MICI

RUOLO DELLA ECOENDOSCOPIA NELLE MICI Metodica di imaging di valido ausilio per la diagnosi differenziale e la stadiazione delle IBD Attualmente utilizzata per lo studio della parete intestinale e dell’estensione transparietale della flogosi e delle lesioni rettali e perianali (fistole, ascessi) Valutazione risposta terapeutica Programmazione chirurgica

MC 1. Tessuto perirettale 2. Mucosa e sottomucosa 3. Lume intestinale 4. Sonda

ASCESSO PERIRETTALE FISTOLA PERIRETTALE

RUOLO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLE MICI Metodo diagnostico nuovo e rivoluzionario Metodica sicura e valida per l’identificazione di lesioni suggestive di MC e finalizzata allo studio endoscopico dell’intestino tenue Identifica l’estensione della MC Frequente guadagno diagnostico rispetto alle metodiche Rx - endoscopiche tradizionali RX Tenue seriato preliminare

RESA DIAGNOSTICA Rx tenue seriato 5% Rx Clisma del tenue 10 - 21% Angiografia 27 - 77% Scintigrafia con emazie marcate 37 - 65% Enteroscopia “push” 38 - 75% Video endoscopia capsulare 48 - 83% Enteroscopia intraoperatoria 70 - 100%

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA Capsula disposable 11 x 26 mm. - videocamera miniaturizzata - sorgente luminosa - 2 batterie - radiotrasmettitore Registratore Computer

Problemi da superare Ristretto campo visuale Informazioni non precise sulla posizione della capsula nel tenue Durata limitata delle batterie Preparazione intestinale ?? Interpretazione non univoca dei dati Codificazione standard dei reperti Sviluppi futuri

VILLI NORMALI M. di CROHN

RUOLO DELLA TC NELLE MICI Studio di raccolte extraintestinali, fistole, complicanze locali Clisma-TC - valutazione mucosa - valutazione extramucosa - valutazione attività di malattia - diagnosi differenziale TC multistrato colonscopia virtuale enteroscopia virtuale ??

COLONSCOPIA VIRTUALE Nuova metodica diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della TC e della realtà virtuale Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali minerali) Insufflazione di aria - ev. contrasto angiografico Uso di antispastici ev Acquisizione TC Software dedicato

COLONSCOPIA VIRTUALE Diverticolo Polipo sessile

COLONSCOPIA VIRTUALE POSSIBILI APPLICAZIONI Pz sintomatici sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta (intolleranza, particolari condizioni anatomiche,….) Pz sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale Prevenzione in soggetti asintomatici (screening) Ca retto-colon e MICI ATTUALMENTE Pz affetti da neoplasia stenosante non valicabile Soggetti sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale o che sono stati sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta

COLONSCOPIA VIRTUALE VANTAGGI SVANTAGGI Rapida valutazione di tutto il colon (5 minuti), localizzazione spaziale di eventuali lesioni, studio delle pareti coliche e dei tessuti pericolici, “superamento” di stenosi E’ sicura, scarsamente invasiva, ridotto tempo di esame Buona compliance Non necessaria sedazione Assenza di complicanze Possibilità di riesaminare le immagini Limiti diagnostici e terapeutici (no biopsie,no polipectomia….) Utilizzo di radiazioni ionizzanti E’ una metodica costosa Elevata esperienza dell’operatore Presenza di falsi positivi Bassa sensibilità per lesioni piatte e di dimensioni < 3 mm Scarsa diffusione di apparecchiature e software

RUOLO DELLA RM NELLE MICI Valutazione delle fistole (contenuto liquido, alta portata) Valutazioni complicanze extramucose RMN con bobina endorettale (alta risoluzione spaziale nella regione perianale)

TERAPIA NELLE MICI MEDICA CHIRURGICA NON OTTIMALE NON “CAUSALE” CONDIZIONATA DALLO STADIO CLINICO

SCOPO DELLA TERAPIA MEDICA Controllo fase acuta Mantenimento remissione Stato nutrizionale Prevenzione e cura complicanze Prevenzione recidiva post-chirurgica

MISURE GENERALI Correzioni dei deficit: vitamina B, acido folico, calcio, …. Trattamento dell’ anemia: ferro, acido folico, vitamina B12 Consigli alimentari: dieta varia non specifica; in MC con stenosi, dieta priva di fibre; in fase severa nutrizione parenterale MALATTIA NUTRIZIONE Guida psicologica: possibile “psicoterapia”, associazioni Consigli sulla gravidanza: nessun danno da 5-ASA e glucocorticoidi Stop fumo nella MC

TERAPIA FARMACOLOGICA 5-ASA Glucocorticoidi Immunosopressori Antibiotici Farmaci “biologici” Probiotici

5-ASA 5-ASA è la parte attiva della sulfasalazina Efficace nella CUC e nella MC a localizzazione colica ed ileo-colica Efficace nelle forme di attività di grado lieve-moderato Dose consigliata da 2 a 4 gr/die Formulazioni topiche Schiume Gels Enema Supposte Formulazioni orali Ph-dipendenti Ph, tempo-dipendenti Azoderivati

5-ASA Effetti collaterali Dose non correlati: rash cutanei febbre agranulocitosi, emolisi anemia aplastica pancreatite epatite malattie del connettivo lupus e vasculite alveolite fibrosa infertilità maschile tossicità neurologica Dose correlati: nausea vomito anoressia cefalea diarrea emolisi macrocitosi proteinuria ematuria

GLUCOCORTICOIDI SISTEMICI Efficaci nelle forme moderate-severe di IBD Remissione clinica : 90% in MC e 75% in CUC Steroidi sistemici: prednisone o prednisolone 0,5-1,5 mg/kg di peso corporeo per os, ev o IM Riduzione scalare Sospensione

GLUCOCORTICOIDI SISTEMICI VS TOPICI I glucocorticoidi topici ( os o rettali ) hanno scarsa attività sistemica e pertanto: Indicazioni: - CUC distale che non risponde a 5-ASA rettale - MC attivo con terapia steroidea a lungo termine - CUC e MC steroido-dipendenti e con EC presentano meno EC equivalgono per via rettale ai glucocorticoidi classici non sono indicati nel trattamento di manifestazioni extraintestinali Budesonide 9mg/die Beclometasone 5mg/die

IMMUNOSOPPRESSORI AZA/6MP: risposta del 60-70%, fallimento del 20-25% e intolleranza per EC 10% AZA 2.0-2.5mg/kg/die e 6MP 1-1.5mg/kg/die MTX risposta del 60%; 25mg/die IM CyA risposta del 80% in CUC severa; 4.0mg/kg/die ev Monitoraggio clinico e laboratoristico Latenza terapeutica pari a 3-6 mesi (AZA/6MP) Micofenolato mofetil (MMF) – Talidomide ??

IMMUNOSOPRESSORI Indicazioni MC CUC AZA MTX CyA Malattia attiva steroido dipendente Recidive frequenti Recidiva post-chirurgica Fistole multiple Malattia attiva steroido-dipendente MTX Malattia attiva steroido dipendente Solo in studi controllati CyA Solo in studi controllati Malattia severa/ fulminante MC CUC

IMMUNOSOPPRESSORI Effetti Collaterali AZA/6MP MTX CyA Depressione midollare Epatotossicità Pancreatite asintomatica Mialgie Artralgie Febbre Neoplasie MTX Epatotossicità, nefrotossicità Fibrosi e cirrosi epatica Polmonite, fibrosi polmonare Depressione, psicosi Esantema, alopecia Depressione midollare CyA Nefrotossicità irreversibile Ipertensione arteriosa Neurotossicità con tremori, parestesie e convulsioni Epatotossicità Irsutismo Iperplasia gengivale Trombocitopenia

ANTIBIOTICI Remissione clinica: 65% in MC MC fistolizzante e/o perianale con ascessi Profilassi della recidiva post-chirurgica MC colica: metronidazolo MC ileale e ileo-colica: ciprofloxacina = metronidazolo Dose efficace: Metronidazolo 10-20 mg/kg/die Ciprofloxacina 1-1,5 gr/die

FARMACI “BIOLOGICI” Ab anti TNF- alfa CDP 571 Etanercept Natalizumab IL-10 IL-11 ICAM-1 Altre citochine

Ab anti TNF - alfa (Infliximab) FARMACI “BIOLOGICI” Ab anti TNF - alfa (Infliximab) INDICAZIONI: - MC refrattaria alla terapia medica convenzionale - MC fistolizzante - CUC ?? Dose di induzione: 5mg/kg ev a 0, 2 e 6 settimane Dose di mantenimento: 5mg/kg ev ogni 8 settimane 2/3 risposta iniziale 1/3 remissione clinica CONTROINDICAZIONI: ipersensibilità al farmaco, sepsi, infezioni manifeste (TBC), ascessi, stenosi (?), SCC

AB ANTI-TNF ALFA Effetti collaterali REAZIONI CORRELATE ALL’INFUSIONE PRECOCI Febbre, brividi, malessere generale, prurito, vampate di calore, orticaria, reazioni cardio-respiratorie TARDIVE Mialgie. Rash, poliartralgie, edema facciale, orticaria, disfagia, angina, cefalea DISTURBI LINFOPROLIFERATIVI INFEZIONI OPPORUNISTICHE E NON TBC, Istoplasmosi, Aspergillosi polmonare, Meningite asettica AUTOAB (ANA, ANTIdsDNA, HACA) ALTRE REAZIONI AVVERSE

I PROBIOTICI Supplementi alimentari costituiti da batteri vitali (lattobacilli, bifidobatteri e alcuni tipi di streptococchi) Riequilibrio flora intestinale Meccanismi di azione: resistenza alla colonizzazione; produzione di nutrienti per la mucosa intestinale; stimolazione del sistema immunitario intestinale; rimozione di sostanze tossiche Efficaci per la prevenzione dell’esordio e delle recidive di pouchite

TERAPIA MEDICA NELLE MICI INFLIXIMAB SEVERA AZA/6MP MTX CHIRURGIA PREDNISONE STEROIDI BUDESONIDE MODERATA 5-ASA ANTIBIOTICI LIEVE

CONCLUSIONI I La diagnosi di MC o RCU risulta dalla sintesi di informazioni diverse (clinica, laboratorio, endoscopia, istologia e radiologia) Ruolo nel futuro per nuove metodiche non invasive ?? Impiego di metodiche “localmente” disponibili L’utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto se invasiva) deve essere finalizzato al trattamento medico o chirurgico

CONCLUSIONI II Monitoraggio clinico, periodico e personalizzato Schemi terapeutici individualizzati, condivisi, modificabili Monitoraggio clinico, periodico e personalizzato Approccio multidisciplinare ideale “TEAM” MICI !